微侃医林 120： 腹腔术后呼吸衰竭
病人男，70多岁。过去史： 高血压和帕金森病。偶然发现回肠末端有个包块收入院。
入院后一个星期作腹腔镜手术切成包块。 手术第二天，病人突然发生呼吸困难。氧气吸氧量，入院时只需要空气。 手术前两天，需要3 L。 手术第二天，增加到15 L，又增加到 50 L。需要氧气50 L/分钟，这是很严重的呼吸衰竭。病人的住院医生，外科医生作了CT排除肺动脉栓塞。CT 没有发现肺动脉栓塞。治疗就是给氧气，随时准备气管插管。病人手术后一两天禁食，然后鼻管进食。
我接手的时候，病人已经住院10 多天，术后第4天。早晨扫了一下记录，记下主要问题： 1 呼吸衰竭。 2 回肠包块切除术后，鼻管进食。 3 大肠杆菌菌血症。然后查房。病人看起来病入膏肓。严重呼吸困难，不能说一个完整的句子。肺上呼吸音减弱，没有啰音，没有喘鸣。腹部轻轻一摸，严重疼痛。腹部肌肉很紧张。印象是这个病人凶多吉少。
下午开始细读资料。病人现在的治疗是鼻管进食、输液和抗菌素Rocephin。这些治疗没什么问题。问题是病人的呼吸衰竭。 入院时没有呼吸衰竭，呼吸空气氧饱和度95%。后来需要3L 氧气，也不算太多。为什么一下子就上升到需要50 L 氧气？
把胸片和CT 看了一下，病人有严重的气腹，腹腔内有大量空气。我想，是不是我看错了。 把胸片和CT报告看了一下，报告是严重的气腹。
这可以解释病人为什么突然发生严重呼吸衰竭。 大概是手术使什么地方肠道穿孔，空气进入腹腔。腹腔内大量气体，把横隔往上推。病人肺脏空间缩小，而且吸气时由于腹腔压力大，肺脏不能扩张。没有足够的空气进入肺脏交换，从而导致严重缺氧。
再把住院医生，外科医生那几天的逐日志读了一下。完全没有提到气腹。外科医生开的胸片，住院医生开的CT。两个人好像没有读放射科医生的报告，更不容说自己看胸片，看CT片了。也许两个人都读了报告，但是两个人读完报告总结第一行，就不再往下读了。报告总结的第一行是：没有肺动脉栓塞。
这里的习惯，或者大部分地方的习惯。缺氧就想到排除肺动脉栓塞。但是，排除了肺动脉栓塞，不等于医生的事情就完了。病人严重缺氧，没有肺动脉栓塞。医生不能到此为止，还得继续找病因。住院医师的逐日志说：病人呼吸衰竭，可能需要气管插管。好像他排除了肺动脉栓塞，就尽够了责任，不需要继续找原因。
报告是4天前的。我决定证实一下，病人是不是仍然有气腹。 作了一个腹部X片。 病人 太虚弱，无法坐起来照片。这种片子我无法知道是不是气腹。放射科医生报告说：病人腹腔有大量空气。
赶快找外科医生，找不到。叫护士找，也没有回音。当天就过去了。
第二天（术后5天）。我决定不再等外科医生。先下医嘱，找介入性放射科穿刺抽腹腔空气。同时再作一个胸腔腹腔CT，好看细节。
外科医生终于来了，说：腹腔照片看不出横隔下有多少空气。病人就是有气腹，也不严重。病人没有平躺，横隔下自然不会有多少空气。 不知道外科医生是不懂，还是给自己辩护。外科医生大概也不放心，找肺脏科会诊。肺脏科医生取消了腹腔穿刺抽气，马上给病人气管插管，上呼吸机。
我无法判断，气管插管/呼吸机对病人是有利还是有害。病人气腹，腹腔压力增大，肺脏不能扩张。呼吸机可以克服这个阻力，扩张肺脏。但是呼吸机要克服这个压力，只能增加吸气时的压力。压力太大，会不会导致肺损伤？
一旦上了呼吸机，就是肺脏医生主管。我怎么想都没用。这个病人只有死路一条了。每天瞟一眼，查房就完了。
又过了4天，早晨查房，发现病人昨天下午已经拔管。发现病人好多了。仍然衰弱，但是呼吸困难远远没有那么严重，只需要3 L 氧气。看起来更像是大病初愈，而不是病入膏肓。拔管后第3天。病入神智清楚，说话没有什么困难，是我见到的最好的情况。
看了一下拔管前的CT，仍然有气腹，但是少多了。
拔管后的胸片，腹腔中看不到空气。
可以说：气管插管，人工呼吸机，救了他一命。 但为什么气管插管没有要他的命，而是救了他的命呢？大概是：
1 人工呼吸机给了病人喘息、恢复的机会。不然，一直呼吸困难，无法承受，直到突然崩溃。
2气腹虽然严重，没有肠道液体流入腹腔严重。后者引起严重腹腔感染，败血症。气腹只是空气，相对干净，不至于引起感染，只是引起腹腔压力升高而已。
3 病入手术期间，肠道可能有一个很小的穿孔。这个穿孔很可能已经自行封闭。
4 人工呼吸，给腹腔压力，促使腹腔的空气被吸收。
5 呼吸机虽然增加了胸腔压力，但是没有导致肺脏损伤。
我认为这个肺科医生最能干，最尽责。一次一个病人有点神志不清，急诊室紧急气管插管。这里的传统，一旦病人插管，至少要3-4天才拔管，不管是什么原因，有没有指征插管。当天下午他就给病人拔管。上呼吸机的原则之一，上了呼吸机，要不断检查导致呼吸衰竭的病因是不是已经纠正，病入是不是可以拔管。 能拔管就尽早拔管。
群友 1：是不是术后第一次CT发现气腹应该剖腹探查为好哇。
清医：不清楚气腹应该怎么处理。因此我一直找外科医生。最后不得已，才下医嘱让介入放射科穿刺抽气，因为气胸就是这么处理。 要在加拿大，我自己就给病入腹腔插管抽气了。剖腹探查至少得考虑。
病人慢慢恢复，先是鼻管进食，然后是流质，半流质。 然后出院，送到疗养院。这个病人大难不死，肺科医生救了他一命。虽然肺科医生没有认真对待气腹。病人的外科医生，和他以前的住院医生，我感到有点草菅人命。
群友2：从上述情况来看，我不认为是空腔脏器的穿孔导致气腹。很可能是患者体弱，医生术中没有有效减少二氧化碳，导致潴留。尤其没有放引流，这个气体对腹式呼吸的影响是存在的。
清医：是二氧化碳滞留？ 谢谢。 不知道腹腔镜手术怎么作。我见到的腹腔镜术后病人，这是第一个出现气腹。
昨天我家的空调不启动，找维修公司来修。技术员来了，先从门外的开关电缆查起，再查室内的各个开关，结果发现是阁楼上的开关没有打开。 大概是我们冬天在阁楼上赶松鼠，无意中把开关关了。
感到技术员查毛病，有条有理，一步一步。一步没有发现问题，再查下一步。他好像比不少医生还有条理。 前面的医生，排除了肺动脉栓塞，就不再查病因，而是说上呼吸机。就像这个技术员，查了一个开关没问题，就不再查，说需要换空调。 这种技术员只有失业，这种公司只有倒闭。
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2023-06-25 16:31:46腹部开刀后没放引流管或是充CO2导致气腹？还是开传统刀靠谱.