聊聊老牌抗凝口服药华法令（1）治疗时间窗和药效影响因素

如果有人问我， 抗凝药物首选什么？我的回答是：当然是首选新型口服抗凝药物！

新型口服抗凝药包括Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、贝曲沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群酯），这两类类药物克服了传统口服抗凝药物的许多缺点，比如说，这类药物起效快、半衰期短、不需常规监测凝血指标，较少受到食物和药物影响，所以用药依从性、安全性乃至疗效也就更好。

但新型抗凝药有一个不能忽视的缺点： 价格昂贵。

 所以，至今， 价格低廉、服用方便的传统抗凝药物华法令，仍是目前临床常用药物，因为华法令这个药用起来需要注意的点相当多，容易让不懂医的人茫无头绪，所以 ，在谈新型抗凝药物之前， 我觉得有必要先把华法令这个药物通俗系统的说一说， 以便让那些正在服用这个药物的病友，对它最关紧要的一些节点有一个相对清楚的了解。

一、华法令的治疗时间窗和药效影响因素

 总体而言， 华法林这个药治疗窗窄而且较难掌握， 一般而言， 服用华法令24小时后才起效， 3-5天才发挥完全效果，所以，华法令在用药最初阶段，尤其是那些血栓栓塞的高危患者， 需要与另一种只能静脉或者皮下注射的抗凝药肝素或低分子肝素重叠用药1-5天才开始单独用药。 肝素类药物属于医院用抗凝药物，由医生直接掌握， 所以这里不赘述。

华法令之所以难以掌握，是因为华法令的疗效及安全性，很容易受多种外源性因素和患者自身情况的影响，合用的药物、饮食、疾病状态等均可干扰华法林的药效。

1，那些影响华法令效果的药物

由于华法林血浆蛋白结合率高达97%以上，所以华法令的效果不会因为血液透析而明显改变，但许多血浆蛋白结合率高的药物，因为会与华法令形成竞争， 而对华法林的疗效发生增强作用，如万古霉素、红霉素、庆大霉素、阿吉卡星、氯霉素以及头孢类抗生素；磺胺类药物、非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬、甲芬那酸、萘普生、吲哚美辛等）； 其中比较典型的是感染性心内膜炎患者换瓣术后，这种情况需使用万古霉素抗感染治疗，同时又需要使用华法林抗凝，两药合用的现象非常普遍。然而万古霉素可使华法林的非蛋白结合态增多， 而令其作用增强大约0.5倍，二者合用就会影响凝血酶原时间（prothrombin time，PT），增加出血风险。因此，若患者合并使用两药，应注意减少华法林用量，以防出血。

此外，  由于华法林的活性成分都要经过某些肝酶才能完成代谢，所以，如果合并使用的药物和食物对这些肝酶有某种作用，就会对华法林的疗效及安全性发挥影响。这种情况临床上常见于许多房颤病人，这些病人往往需用胺碘酮控制心率及心律，而房颤又需要同时合并使用华法林抗凝，由于胺碘酮及其活性代谢产物 会抑制华法林代谢，导致血液中药物浓度增高，就会增加华法令导致的出血风险。

当然，也有某些药物会减弱华法令的作用，比如苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、利福平、维生素 K 类、氯噻酮、螺内酯、扑米酮、皮质激素等。  

2，食物对于华法令药效的影响

这也是应用华法令期间不可忽视的一个方面。  由于 华法令主要是通过拮抗体内的维生素K而达到抗凝效果，而人体内的维生素K的来源主要有两种途径：一是由肠道细菌合成，二是从食物中直接摄取，因此，凡是能够影响肠道细菌的食物和药物，以及维生素K含量较高的食物都会对华法林的抗凝效果产生影响。
那么那些食物富含维生素K，会抵抗华法林的抗凝作用呢？包括芫荽（也即我们平时说的香菜）、西芹、菠菜、生菜、甘蓝、莴苣叶、西兰花、卷心菜、油菜、韭菜、芥菜等绿色蔬菜，还有番茄、胡萝卜、黄瓜皮（去皮黄瓜不是）、豌豆、黄豆、豆浆、蛋黄、猪肝，水果如鳄梨、苹果（削皮苹果不是）、金丝桃、奇异果等，都可通过各种途径降低华法林的疗效。

与前面所提食物的效果相反， 芒果、鱼油、葡萄柚、大蒜、生姜、木瓜、辣椒等会增强华法林的效果，其中尤其是葡萄柚（Grapefruit），可通过抑制肝脏相关药物代谢酶，而对华法令活性发挥较为明显的作用，所以要避免同时食用。

另外值得一提的是酒精的代谢能也能增强华法林的药效，因此饮酒需要谨慎， 倒也不必绝对避免， 一般1-2杯啤酒或葡萄酒影响不大，但大量饮用肯定会发挥影响， 至于白酒、威士忌等烈酒，那就影响更大，要禁忌。

附视频：1958年粟裕被整肃之谜——毛泽东为什么不信任粟裕// 真实的毛朱关系//半个元帅怎么讲