故乡片忆（二十二）

二十二，练塘医疗机构的演变

在上世纪八十年代中共经济改革开放以前，全大陆所有的医疗机构都是公立或集体所有制的，没有私人开业的医生，也没有私人的医疗机构。然而在五十年代初，大部分的医疗机构还是私立的，其中个人行医的更多。那么当初中共是怎样将私人医疗机构变为政府控制的全民所有制或集体所有制机构的呢？我以我的家乡小镇为例，向你一步步展示这个变化过程。

在五十年代初，我们镇上的医生大概不下有十几二十名，中西医皆有，但绝大多数是中医，西医只有两名。一名外科西医叫管钧，据说他以前在国民党军队中担任过少校军医，能做切除阑尾炎手术。大家可不要小看这点技术啊，那个时侯能开刀切阑尾炎的外科医生可不是很多的啊，因为生了阑尾炎得不到及时手术治疗而丢了性命的时有所闻。所以我们小时候家长给的一个警告就是吃饭之后至少一个小时内不准跑、不准跳，唯恐得阑尾炎。还有一个西医内科医生姓方，五十年代初在原来吴开先家的住宅内开了一个私人诊所，附设一个西药房。那个时候镇上的药店都是卖中药的，西药只有普通常用的、不需处方的药，所以西医行医还必须自己设药房。方医生开药方都用拉丁文，只有他太太看得懂，药房就由他的太太管。这个方医生在当地口碑不及管钧好，很多人背后叫他“方白花”。“白花”者，当地土话发霉之意也；是讥讽他医术不高明，治病不见效。但我小时候因为生结核性淋巴结炎，就是由方医生治好的。中医师中，内科最有名的一个叫钱博仁。一九六二年时候政府提倡中西医结合，钱博仁还被上海第一医学院请去讲过课。外科比较有名的叫陆鹤龄。那时候所有医生都是私人开业，单打独斗，连联合诊所也没有。

一九五〇年，中共筹建我们县里第一个公立医院朱家角人民医院，把管钧吸收了进去。然后到一九五七年，方医生夫妻俩也被吸收到了朱家角人民医院。所以此后有一段时间我们镇上剩下的医生清一色是中医。这两个西医当初进公立的国家医院，政府是怎样跟他们洽谈的，国家给了他们什么待遇，他们自己又是怎样考虑的，这些我都不清楚。但我有这样的怀疑：因为一般来说私人开业医生除非他口碑不好病人不多，否则以收入来说，肯定要比进公立医院拿一份固定工资要好。管钧在地方上也算是名气不错的医生，他在一九五〇年就愿意放弃较高的收入进公立医院，思想进步当然是一种可能，但有没有另一种可能，即与他的国民党军医的身份有关呢？因为就我观察到的、我以前单位中十多个历史上有过一点“污点”的人，鲜有敢于反抗中共和单位领导旨意的，相反他们要比一般人表现得更积极。因此，政府有意要管钧加入公立医院，我想他是不敢拒绝的。

一九五六年，随着工商业和手工业社会主义改造的完成，我们镇上开始出现私人的联合诊所。率先成立联合诊所的是一个叫周昌炽的中医外科医生。他与他小老婆在我家东隔壁开了一个外科诊所，专治一些疮疮疖疖的小毛病。这个诊室地方不大，也就是借了“寿春堂”中药店的一间店面房而已，面积不到二十个平方。但他与一个本来是走江湖的跌打医生马志祥合作，就在原址成立了一个联合诊所。其实也就是在他诊室里边多放了一张台子和一个药柜而已。接着，钱博仁与一个学过西法接生的、大家叫她“三阿伯”或“三阿姐”的接生员合作，也成立了一个联合诊所。这个联合诊所比较像样。它在我家西面，距我家也只隔了两、三个门面，所以那时候我也常到这个诊所去玩。记得其中有一间诊室内靠墙的一个柜子上，陈列了大大小小十几个玻璃瓶子，里面有用福尔马林药水泡着的大小不一的婴儿胚胎标本。这样的陈设在当时文化还比较封闭的乡下小镇是比较吸引人的，让人感觉这个诊所很现代化。再加上钱博仁是当地名医，病人本来就多，所以这个诊所开张后显得很兴旺。不过，联合诊所的经济收入是怎么计算的，我不清楚。以常情猜度：外科与伤科，接生与中医内科，病人的来源不同，治疗操作上也基本上都是独立的，需要合作的机会不多；最关键是过去他们的收入差距很大，如果联合诊所将收入统一后再分成，势必会某人占了另一人便宜。说句实在的，那时候的人“共产主义风格”还没有那样高，所以这种可能性不大。因此最大的可能是成立了联合诊所，在经济上他们仍然是独立计算，谁的病人，赚的钱归谁，再分摊诊所公用的支出。如果确实是这样，则这种所谓的联合诊所是形联实不联，其实是不联合也可以的。当时，我们镇上就成立了这两家联合诊所，其余私人医生并没跟进，可能就是这个原因。但问题是为什么其他私人开业医生不愿成立联合诊所，而这两位就肯呢？以当时的社会政治形势论，一九五六年正是中共对农业、资本工商业和手工业进行社会主义改造“高歌猛进”的一年。所以，办联合诊所也可看作是响应政府号召走集体化道路的一种表示，它在政治上的作用是很明显的。巧的是周昌炽和钱博仁在土改时都是被评为地主成分的。以我“小人之心”猜度，土改时有些地主被枪毙，几乎个个地主被斗争过，他们因为是医生，政府对他们客气一些，但这种政治上的压力对他们不会一点作用也没有的。所以他们的“积极”恐怕也不会是无缘无故的吧？总之，在医务界走集体化道路问题上，政治的影响力是不可忽视的。

一九五八年“大跃进”年代是医务界体制大变化的一个转折点。在这以前，全县除了屈指可数的几个公立医疗单位，其余都是私人性质的。但是人民公社成立后，“工农商学兵”一把抓，公社范围内的各项各业，除了县属以上的单位，统统归公社管。在这样的大形势下，镇上所有的私人医生、私人联合诊所都被组织起来成立了一个公社卫生院。公社卫生院属于公社的“小集体”单位，经济上自负盈亏。卫生院所有人员经过评级手续后都开始领固定工资。但是，对卫生院的人事和管理，医院领导的权力十分有限，这个权最初是操在公社手里，以后又渐渐转移到县卫生局。在这个过程中，随着国家对农村卫生事业发展的要求不断提高，对公社卫生院的要求也逐渐增多。相应的，当公社卫生院经济发生困难时，他们也向国家提出了补助的要求。慢慢地，这种补助由单项的特殊补助变成了由国家给公社卫生院经济上“包底”（即保证员工工资的发放和增添必要器材时由国家拨款），业务上主导的态势，促成了卫生院由公社“小集体”向县属“大集体”甚至半公立趋势的转变。

这里重点说一下公社卫生院在人事上和经济上缺乏自主权的问题。在过去，私人诊所或联合诊所请人都要经过仔细考虑，需要的请，不需要的不请，一切都要从实际工作需要和经济效益考虑。卫生院成立时，和农业生产大队一样名义上规定经济上自负盈亏，但当时“共产风”盛行，人事权医院领导基本上是没有的。以练塘卫生院为例，成立不久公社就陆续安排了几个公社干部的家属进去。她们一没有医护知识，二文化水平也不高。据我所知有一个只有初小水平。按理卫生院是不需要这样的人的，但她们是公社安排进来的，医院领导无法拒绝。又因为她们是公社干部的家属，当然是不会去当勤杂工的，于是医院只能勉强按排她们做挂号等最简单的工作，让她们边做边学。在以前，私人诊所或联合诊所是没有专人负责挂号工作的，都由医生家属或助手兼掉了。现在要安排专人做挂号，她们在卫生院内当然也要领一份工资。这无疑增加了卫生院的经济负担。一九五九年，县文教部门根据中央“提倡中西医结合”和“挖掘祖国医药宝库”的精神在当届初中毕业生中录取了一批“中医带徒”中专生。这些学生大部分被安排到各公社卫生院学习。练塘卫生院一下子就分来了三、四个。这些人进卫生院，就领导部门考虑，这是培养中医接班人，让一些老中医、名中医的技术有人传承，是属于“高瞻远瞩”的安排；但是就卫生院来说，不能让这些学徒白做，多少是要给这些学徒一份工资的。关于这一些，医院领导没有自主权，不欢迎也要接受。好像文革中“知识青年”上山下乡插队落户一样，上级分配下来，贫下中农不欢迎也要接受。这是人事上的问题。

在工作上，过去私人诊所是不负责卫生防疫工作的。但是成立公社卫生院后，这些方面的工作有相当部分就要由卫生院负担起来。一九五八年是“大跃进”年代。那时中共要求不但农业、工业要放“高产卫星”，其余文教、卫生各项工作也要有一个飞跃的发展。国家要求在农村最基层建立起一套初级的医疗卫生网和妇幼保健网，成立一支农村卫生员队伍和接生员队伍，达到每个生产小队有一名卫生员，每个大队有一名接生员。这“两员”平均一个公社就有上百人，全县要有二千多。这些人都是从农民中抽调一些成分好而又稍有一点文化的年轻农民，稍加培训后充任。他们与其他农民一样记工分，靠年终分红吃饭，国家不负经济上的责任。但是，对这支卫生员、接生员队伍的培训、管理、日常工作的监督、检查，那是需要另有一批人去做的。这些人在县一级，由国家编制的卫生防疫站和妇幼保健所负责，员工拿国家工资。在公社一级，就靠公社卫生院。除此之外，对于各种传染病的检测、预防、消毒、灭菌等工作，在基层一级也是由公社卫生院担负。因此，每个公社卫生院都要指定一名或数名医生兼顾这些工作。这些工作占用了公社卫生院人员的劳力，他们的工资是由卫生院支付的，而卫生院的经济是“自负盈亏”的；换句话说，卫生院做这些工作都是要贴钱的。

卫生院有这么多“苛捐杂税”，但是，卫生院的经济来源却有限。那时候国家规定的医院门诊费收得很低，只有五分钱。也就是说一个医生一天若看诊四十个病人，医院只收到二元钱诊费。如果将医生本人工资加上医院其他人员的工资和各种杂项开支，一个医生一天至少要看上百个病人或才能勉强维持收支平衡；可事实上是一个公社卫生院，平均一天能有六、七十至上百号病人来看诊就已经不错了。医院有药房，药房也可赚一点钱。但那时候药价也是国家规定的，医院药房的利润很低；况且有部分药是由外面药店供应的，不全在卫生院配药。所以，就我们县的情形看，当时所有的公社卫生院几乎都是入不敷出的，很多时候连员工的工资也发不出。

造成卫生院经济上困难的原因，显然在卫生院的体制与它所负担的工作不相称。在经济上，政府要卫生院自负盈亏；在工作上却将它当公立单位一样使用。这是一个矛盾。这个矛盾不解决，公社卫生院最后都不可避免地要倒闭。但是，倒闭又是政府不容许的。于是势必要有人在经济上支持卫生院才行。卫生院既然是公社卫生院，那么经济上是否就应由公社来照顾呢？说来可笑，公社的经济大多也是“泥菩萨过江，自身难保”，所以，公社卫生院经济上有困难，他们只能找国家解决。具体是向县卫生局申请要钱。据我所知，这种申请补助开始是专项的申请。比如预计到某个月工资要发不出了，或因为某些设施必须要修缮、增添了，但没有钱，于是申请要求国家补助。而县卫生局也是根据申请逐项审批。到了文革时期，公社卫生院的业务不正常，收入更是大幅减少，向国家申请补助越来越频繁，数额越来越大，名义上仍是自负盈亏，实际上大部分已渐渐由政府包起。即卫生院所有开支，包括员工工资、医院日常开支、添补设备等等，一切所需经费在扣除了医院收入部分以后，其余不足部分统统由国家补贴。在这种情况下，卫生院名义上仍是公社“小集体”单位，但它的经济已逐渐在向变相的国家单位转变。这种状况大概一直维持到八十年代初。

八十年代经济改革开放以后，公社被解散了，“小集体”、“大集体”、“全民单位”之间的界限在某些行业也好像被打破了。一个明显的例子是我的四姐从公社卫生院调到了县防疫站工作，这在以前是不可以的。而在这之后，也因为改革开放，大陆又有了私人开业医生和私立医院。

回顾这个过程，我们可以很明显地看出，医疗机构的变化，与农业集体化一样，二十多年转了一个圈，大体上又转回了原地。这件事反映了一个问题：集体化、公有化是共产主义的理想，中共用政权的力量把社会各行各业逼上集体化的道路，以为运用无产阶级专政的手段可以改变社会发展的方向。但是，社会发展自有其规律，经济发展也自有其规律。经济表面上无法抗拒政治的力量，但实际上经济的力量比政治更有韧性，支持这种力量的源泉更深广。这种力量通过生产发展的速度、通过生产力的低落，表现出它对政治的反抗。而社会生产力长期停滞不前，无论国内国外，执政者的日子都不会好过，于是政治不能不低头认输。不管执政者愿意不愿意，坚持仍要走集体化的道路、走回头路，是注定不能成功的。此其一。其二：各国政府有大政府和小政府之分，中国历史上也有大政府和小政府之分。比如汉代文、景二帝时代就是小政府，汉武帝时代就是大政府。小政府时代的人民相对比较幸福，因为政府干涉少，社会生产比较有活力。大政府时代则相反。中共建立的政府是中国历史上最大的大政府。它什么都要管，甚至每个人的吃喝拉撒，生老病死，读书、结婚、就业、生孩子它都要管。但是，可能是它自己也没有想到的，当它在揽权的同时实际上把责任也揽上了身。如中共将私营的医疗体系赶上集体的道路，但同时也为这些集体背上了经济的包袱。这个包袱越来越沉重，到最后实在背不动了，中共也只得将这个包袱放下，另找出路。那就是后来所谓的医疗改革。这种改革成功不成功呢？目前还在摸索阶段，言成败还嫌太早。这个问题全世界也还没有一个成熟的好方法。不过，看中共医疗改革的苗头，似乎方向又走错了。办医疗卫生事业当然要有经济核算；但是以开店赚钱的心态办医疗卫生事业那是完全错了。医疗和卫生既是公众的事情，又是个人的事情。在有关公众的事情上，国家要有担当，该拿出来的钱就要拿出来。在有关个人的事情上，医院收费要合理，既要替医院经济收入考虑，也要替病人经济考虑。作为医者，要如俗语说的那样有“父母心”，千万不要把来医院的病人当成进饭店吃饭的顾客才好。

2020年7月14日