并州客

60多岁男病人。20年前曾经发生中风,右上肢僵硬，可以行走。一天，家人发现他坐在椅子上，人好像没有昏迷，但是完全没有反应。赶快送到医院。 CT报告左侧大脑大面积出血，而且血液把侧脑室几乎填满。诊断是脑动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血，中线向右移1厘米。病人收到ICU。

早晨一看记录，心想这个病人九死一生。看了看药物。其中一个钙通道阻断剂nicardipine 滴注，保持收缩压低于140。我感到这个血压指标设得太低。脑出血血压自然不能太高，以避免加重出血。也不能太低，因为得靠血压维持脑血液循环。本想马上改到低于160，转念一想，还是问问隔壁的神经科医生吧。她说，CT有脑疝形成的迹象，这个病人很快就会死掉。血压指标怎么设置，都无关紧要。脑疝是脑组织从枕骨大孔往下挤。脑疝压迫脑干生命中枢，导致死亡。我想，确实是这样。没必要治疗了。虽然如此，还是看了看其它治疗措施包括输液。没什么问题，就这样吧。

查房，病人看不出有什么反应。左手动来动去，要把床单扯掉。ICU护士说神经外科看了病人，没有计划作手术。又碰上安慰治疗组的护士。 她告诉我，正准备和病人家属谈，是不是放弃治疗。病人家属已经决定不插管，不作心肺抢救。几乎所有人包括我自己，都不准备对这个病人作什么治疗。维持一般治疗，等候病人一两天死亡。

第二天早晨查房，一看病人神智清楚，回答问题也清清楚楚。大出意料。这一次，仔仔细细把治疗方案看了一下。把输液盐水改为糖盐水，其它都照常。 病人出乎意料的恢复，我得小心治疗。不过，治疗也就是那些。

给神经科医生发了一个短信，问她是不是还要作一些多的治疗，例如给山梨醇消肿。神经科医生感到诧异，但是说没必要。回头又把CT看了一下。发现大部分血液都在侧脑室里面，脑实质里的血块不算太多太大。

病人大概因为20年前中风，大脑萎缩，脑出血没有引起脑内压力急剧增加，缓解了病人的病情。

过了一个小时。护士来短信，说病人的母亲要和我谈。返回ICU。老太太一见我，马上就问：昨天你们每个人都说他要死, 为什么今天他又清醒了。老太太看起来有点气愤。我说: 昨天医生那么说没错。象他那种情况，大部分病人都会死掉。但是人不是机器，没有哪个医生能100% 正确预告。又给她讲了一下治疗方案。老太太要求再作CT。 我说没必要，根据他的病情，就可以判断。

把老太太打发了，继续查房。又过了半小时。护士又来短信，说病人的女儿从密西根开车过来，要和我谈。一般病人，我就找借口推掉了。或者说，我已经和病人母亲谈了，她可以从她祖母那里得到信息。这个病人的恢复，有点奇迹。 我也愿意再和家属交流。这个女儿是护士，问题比一般人专业。
“颅内血块，有什么药帮助溶解？”
“颅内出血，使用溶栓药是禁忌。病人的纤溶酶可能溶解血栓。”
“为什么他有脑动脉瘤破裂出血，而其他人没有？”
“不知道，只能猜测。1 他与众不同有脑动脉瘤。 2 因为他20年前发生中风，脑萎缩。颅内空间大，使脑动脉瘤容易扩张破裂。”
我再次强调，这只是猜测。病人母亲说，虽然是猜测，但是很有道理。

中午吃饭，碰上神经外科医生。神经外科医生也比较激动。说他要再作CT，看看有没有手术的可能。我说： 这个病人过了第一关，现在我们必须努力，让他活下去。就像乌克兰人，顶住了普京第一轮进攻，就要帮助他们打下去。

当天作了CT血管造影。病人是大脑前交通动脉瘤破裂。出血自然已经停止。神经外科感到那个部位不好作手术。我认为没必要作手术。病人已经自己恢复，作手术搞不好弄巧成拙。

我看了一下CT，发现脑实质内的血块几乎都消失了。搞不懂怎么回事。
病人第三天开始进流质。过了3天，神经外科医生把病人转到另一个医院。几个月后，碰到那个医院的神经外科医生。他告诉我，病人在那里作了动脉瘤内线圈（Coiling）止血术。术后2天，突然昏迷不醒死亡。

这样的病人，我只遇到过三次，包括这个病人。另一个，也是大面积颅内出血，活了下来，能吃能走。还有一个是脑干缺血性埂塞。脑干是生命中枢。 这个病人在我看来，一两天就会死亡。结果活了两个星期。转到大学医院，但是死在那里。不清楚在那里怎么治疗的。

人是最复杂的生物，变量最多。再好的设备，再能干的医生，也不可能把这些变量搞清楚，算准确。低血钠高血钠的治疗，都有公式计算如何输液，血钠会上升多少，下降多少。没有一个病人，计算结果和实际结果符合。 不少时候，两者相差很远。遇到上面的病人，是继续治疗还是放弃治疗，是保守治疗还是强化治疗，都是头痛的问题。