并州客

将近40 岁的女病人。过去史： 高血压，哮喘，抑郁症。急诊室医生打电话，要我收这个病人。说病人严重咳嗽，导致晕厥。我想：咳嗽太凶了，当然有点头晕。有什么大惊小怪的。

先在计算机上查了一下病人情况。病人咳嗽几天，每天因为咳嗽晕厥几次。几次来到急诊室，开了咳嗽药，抗菌素，然后让病人出院。急诊室医生把病人推荐给肺科医生。 肺科医生又开了支气管扩张药。病人症状没有改善，仍然咳嗽晕厥不止。那一天病人咳嗽晕厥，摔倒在地上。把右眼眶上方摔出血肿。

看来急诊室医生没有大惊小怪。 这么严重的病情，连续几天来急诊室，连续几天让病人出院。急诊室医生大概和我的想法差不多：咳嗽厉害了，就有点头晕，没什么了不起。另外，病人年轻，住院的门槛就高。不像80-90 岁的老头老太，早晨起床有点迷迷糊糊也要收入院，诊断是代谢性脑病。

看完这些材料，我的问题是： 为什么咳嗽竟然会导致如此频繁严重的晕厥？ 

去看病人，病人急性病容，特别是很焦虑。病人的先生也在那里。病史和急诊室医生的描述差不多。病人没有发烧发冷，没有咳带颜色的痰。 病人没有肺炎。几个月前发生过类似的晕厥，但是远远没有现在严重。病人不吸毒，最近没有改变药物。注射了3次新冠疫苗，新冠阴性。查体，肺上没有喘鸣，支气管里有些分泌物，有点堵塞，像是支气管炎。问了一阵，查了一阵，找不出病因。

我对病人和她的先生说：我要把她留在医院。 1 控制咳嗽，特别是控制晕厥。 2 寻找病因。虽然我现在不知道病因。

从急诊室出来，一边走一边想，究竟是什么原因或者病理机制？有一个病叫发作性睡眠症（Narcolepsy)。病人突然失去知觉，昏睡。但是睡眠症和咳嗽没有关系。是不是迷走或者交感神经过张力过高，或者反应过度。但是再反应过度，也不至于导致晕厥。

想不出原因。 这天值班的神经科医生，是我信任的医生。于是去问她。 她说： 这是典型的咳嗽晕厥。严重咳嗽，导致胸腔内压力增大，血液不能回流，于是导致晕厥。她像是见惯不惊。我想：也有道理，就算是这个机理吧。虽然我从来没有遇到过这种咳嗽晕厥。

病人太严重，决定下大包围。上两个止咳药：Guaifenesin 和dextromethorphan，如果效果不好就上吗啡类。支气管扩张药，长效短效一起上, 再加皮质激素。病人肺炎的可能性很小，但还是上抗菌素。很少下大包围。这是没办法的办法。医生不知道病人是什么病，法宝就是下大包围。

病人入院后不该我管， 但是一直跟踪病人。病人入院后，咳嗽逐渐缓解，没有发生晕厥。接手的医生继续大包围。病人逐渐改善，看来就是咳嗽晕厥。有两天没有追踪。过了5天，又去查病人。发现病人心跳骤停，抢救无效，已经死亡。

大吃一惊。 她的突然死亡，和咳嗽晕厥一定有联系。她的心脏一定有什么毛病，很可能是遗传性疾病。遗传性心脏疾病，突然死亡，往往是左心室或者右心室流出道肥厚。流出道心肌退化成纤维，心肌电生理异常，突然室性心动过速或者室颤。另外，左心室流出道肥厚，心动过速，心脏射血速度加快，导致流出道关闭，休克死亡。

看心脏超声波报告，没有异常。又看心电图记录。心跳骤停时，心电图仍然有电波，但是没有脉搏，这叫 pulseless electric activity (PEA)。心电图一开始是正常节律，然后变成室上性室性心动过速。然后变成房室传导阻滞，每5个p 波只有一个下传到心室。然后是torsades de pointes （尖端扭转型室性心动过速）。然后是心动过缓。 最后是一条直线。这是病人死亡前的心电图，以前有没有类似的心电图？ 病人是第一次入院，没有以往记录。

看胸腔CT。主动脉在开始的时候，主动脉瓣的地方扩张。 这是什么毛病。是不是主动脉瘤？

再看横截面，左上方11点的地方，好像有一点阴影。是不是主动脉夹层破裂，或者血栓栓塞？

看了半天看不懂,去问放射科医生。放射科医生说：阴影是因为主动脉瓣的运动。主动脉瓣的地方，都有所膨大。 这个病人胸腔CT，主动脉肺动脉正常。

找了半天找不到原因,躺平。