并州客

病人 1： 80 多岁大娘。 没有什么病，一个人生活，每天到花园劳动，开车购物。一天到邮局交信，在街边绊了一跤摔倒。其他行人把她扶起，叫救护车，送到医院。急诊室查CT， 查X光，没有发现骨折。照理说没事，可以出院了。

病人耳朵体温是37.5. 急诊室医生不知道什么原因，又查了给肛门温度，38。急诊室打电话，要收这个病人。 说病人温度高，还有右下肢蜂窝组织炎，怀疑是不是没有控制好。

我想，真是没事找事。去看病人，首先问病史。病人跌倒，如果真是因为绊了一跤，不是大问题。就算有问题，是外科骨科的事。我关心的是，是不是真的绊倒，还是突然神智不清而摔倒。病人说她是上街沿没踩稳，失去平衡。 没有头晕目眩，神智清楚。再问她右下肢蜂窝组织炎是怎么回事。回答说她已经患蜂窝组织炎8-9年。一直被伤科医生，家庭医生跟踪治疗。蜂窝组织炎有时候好，有时候坏。

查体：右小腿肿胀，1+， 皮肤深红，有压痛。 看起来像是慢性蜂窝组织炎。

收入院观察。诊断： 
1 跌倒。 没有骨折，没有神智不清，不是大问题。观察而已。
2 体温高了一次（另外几次都正常），慢性蜂窝组织炎病史。

首先, 这个病人是不是需要抗菌素？ 病人入院前，不知道用了多少次抗菌素，两天前刚结束又一轮抗菌素。我不认为这个病人又需要抗菌素，虽然一次体温稍微高一点。我更关心的是： 这个病人身体健康，没有什么疾病，为什么蜂窝组织炎8-9年都没有好？

难以治愈的蜂窝组织炎，可能的原因： 1 淋巴水肿。2 多年糖尿病。 3 循环障碍。这是最主要的原因。 病人下肢看起来没有淋巴水肿。糖化血红蛋白正常，没有糖尿病。

我决定作一个CT血管造影。 造影发现从腹主动脉，一直到股动脉，都正常。从膝盖开始，几乎看不到造影剂。从腘动脉往下，腓动脉，胫前胫后动脉，几乎完全堵塞。这个病人是下肢动脉严重狭窄，导致蜂窝组织8-9年不能治愈。

有什么办法治疗？或者搭桥，或者安支架。不知道这个病人，能不能作这些手术。

病人入院后体温正常。 第二天出院。推荐给血管外科医生。有没有办法治疗，只有血管外科医生才知道。

一个简单的蜂窝组织炎，8-9年不能治愈。医生早就应该想到追查无法治愈的原因。也许她的医生已经作过这些检查，只是我没有查到而已。病人说她不知道原因,不等于她的医生没有查。

病人 2： 80 多岁大爷。过去史类风关。左脚大姆趾掌趾关节之间有一个小伤口。家庭医生从伤口取了点组织作细菌培养。细菌培养是绿脓杆菌。赶快送到医院。收入院，上抗菌素 Cefpime.

第二天接手,看完入院志, 又看培养报告，说有极少量绿脓杆菌。读完,我的问题是： 这个病人是不是真的有绿脓杆菌感染？

查房： 大爷看起来最多70岁，头脑清楚，说话清楚,脾气很好。病人掌指关节和近端指关节，严重膨大畸形。双脚也有同样的畸形。 典型的类风关。这种畸形，只有在70-80是病人中才能看到，因为当年没有有效的药物。现在治疗类风关药物不少，这种畸形少见。类风关的治疗强调早治，一来就上methotrexate 一类药。目的之一，就是要防止这种畸形发生。如果50 岁以下的类风关病人，还有这种畸形，是医生失职。病人左脚大姆趾也是严重畸形，掌趾关节肿大，骨节突出。内侧有一个小裂口，5 mm 左右。周围组织看不出有感染迹象。

我认为这个病人掌趾关节，没有细菌感染。只是因为关节严重畸形，使皮肤有点裂开而已。很想让病人出院。病人也想出院。

收病人的医生已经找了传染科会诊。给传染科医生发了个短信， 说这个病人不像是细菌感染。即使有感染，口服抗菌素就够了。传染科医生下午回答说：这个病人可能有骨髓炎，应该作左脚MRI， 排除骨髓炎。还应该找脚科医生会诊。

我有点怕脚科医生。我认为他们截肢太积极。脚科医生好像只要MRI 诊断脚趾头脚板有骨髓炎，就要切趾头，切脚板。不管趾头感染严重还是不严重，不管病人是不是抗菌素治疗无效。

我决定先作MRI。如果MRI诊断有骨髓炎，没办法，只能找脚科会诊。如果没有MRI 报告说没有骨髓炎，就可以封传染科医生的嘴，让病人出院。 病人不想住院，说他人好好的，呆在医院不舒服。我担心的是，人本来好好的，说不定治成半残。截肢，伤口感染，抗菌素又引起艰难梭菌感染腹泻。躺在床上拉不出尿，插尿管。尿液分析阳性，又上抗菌素。以后终于稳定，但是整天躺在床上，这里痛那里痛，镇痛药让他半睡半醒，大部分时候没有什么反应，或者没有精力反应。身上是静脉插管尿管，说不定脖子上还有一根透析管。最后送到疗养院，几天几个星期后又送回来。从此来回于疗养院和医院，直到耗干、死亡。

MRI报告说： 左脚掌趾关节有点病理改变。可能是骨髓炎，也可能是类风关。这种报告让我不得不找脚科会诊。我先告诉病人准备找脚科会诊，又说我希望他不要截肢。病人说他坚决不截肢。

找脚科会诊，我在会诊单上写道：MRI 报告可能有骨髓炎，也可能是类风关。我的目的是让脚科医生不要一看报告有骨髓炎几个字，就要截肢。想让脚科知道，骨髓炎的诊断并不确定。脚科会诊： 说病人不像是骨髓炎，不需要作手术。

传染科当天下午写道： 内科医生一直认为病人没有绿脓杆菌感染，脚科医生不准备作手术。如果没有绿脓杆菌感染，病人不需要抗菌素。传染科医生有点耿耿于怀。 他是想继续上大炮级抗菌素治疗的。大概感到拗不过我，躺平。

如负释重，让病人出院。本来不需要住院，就这么折腾了几天。如果我不坚持，病人很可能静脉注射抗菌素至少6个星期，也可能切掉大姆趾。80多岁的大爷，严重关节畸形。切掉以后，局部很可能长期不能愈合。继发感染，抗菌素没完没了。感染逐渐向上蔓延。然后就是把整个左脚切掉。