并州客

病例 1： 男，近50 岁。过去史糖尿病，糖化血红蛋白 10.8%。糖化血红蛋白超过10， 在这里就是很高的。不少人有下肢溃疡，截肢。以前在加拿大，不少病人糖化血红蛋白14-15，也没有脚和下肢溃疡，更不用说截肢。

病人左脚有个什么伤口长久不愈合。脚科把他收进院，准备手术切除。脚科总是要找内科会诊。因为他们只管脚，其它都不管。

看了入院志，我的问题是：脚的伤口究竟有多严重，是不是该截肢？查房：病人五大三粗，光头，大胡子，胸背和上臂都是纹身。把他左脚的纱布解开看，他很不高兴。解开后，看见左脚的趾头已经全部切掉了。脚掌有一个裂口，大概是5厘米长。伤口看不到坏死的皮肤肌肉，没有脓液。 周围的皮肤没有红肿热痛。我认为这个伤口很轻，可能抗菌素都不需要，更不用说把脚切掉。

群友1：干性？
清医：干性都不算。伤口裂开没有愈合而已，大概是经常着力的原因。

想再问一些细节。病人很不耐烦，不愿意回答。 10点半左右，和病房的护士，social worker 开始每天的交流早会。主管护士告诉我： 血管科医生看了病人，说病人需要截肢。本来准备膝盖下截肢， 病人说他的膝盖坏了，于是决定膝盖上截肢。

听起来像是什么滑稽剧。截肢已经够荒唐了，膝盖上截肢更荒唐。膝盖再糟，换个膝盖就行。怎么一句膝盖坏了，就要切掉。病人愚蠢，难道医生不从专业角度考虑考虑，不从病人长远利益考虑？ 病人说切就切？截肢前常规要作MRI。报告如果说病人有骨髓炎，才有截肢的理由。 虽然我不认为骨髓炎都得截肢。常规也作血管造影，如果血管严重狭窄，则首先放支架，或者内膜剥离术，或者搭桥。恢复血流后，看病人伤口能否愈合。如果血管狭窄太严重，无法恢复血流，则考虑截肢。这个病人一个检查都没作。既然病人要求截肢，就切吧，别麻烦再作什么检查了。

早会完了，我回头去看病人，问他为什么要求膝盖上截肢。他说：我的膝盖坏了，本来要换人工膝盖，为什么不趁机一起切掉？想给他解释一下，就是换人工膝盖，也远远比切掉膝盖好。还没有开口，他就玩他的手机去了。意思很明白，我不想听你的。不听就算了，不想自救，我没办法救你。

当天晚上，作了一个梦。我自己髋关节有什么小问题，住进医院。这个毛病用一个指头宽的什么金属片子就可以治好。医院里刚好没有这个片子。骨科医生对我说： 我们就给你安人工髋关节吧。

群友2：我还以为是截肢。
清医： 别幸灾乐祸。

我好像还没有明确肯定或者否定，骨科医生已经行动起来了。量髋关节到脚底板的长度，不知道这个长度和手术有什么关系。还有其它什么测量。骨科医生围着我走来走去，忙忙碌碌, 和蔼可亲。

我想：为了一个小小的金属片，就把髋关节丢掉了。是不是太可惜？很想告诉骨科医生，不用作这个手术。看他们那么和气，说出这些话，不是得罪人吗？左右为难，不知道怎么办。突然醒了，我感到一阵轻松。

有时候，我的哪个脚趾头有点炎症，一两天没恢复我就紧张。心想，再不恢复是不是就会被切掉了。

这个病人两天后截肢，然后送到疗养院。

病人2： 70 多岁大爷。右脚第二个趾头坏疽。象病人1 一样，被脚科收入院。本来是找内科会诊，不知道怎么就成了内科主管的病人。

去看病人：他说几个月前突然发生右脚第二趾疼痛，坏死。 在创伤门诊治疗了几个月，越来越重。脚科收入院，准备截肢。只要脚趾头有毛病，大多数都是截肢。吓人。脚趾头不是可有可无的东西。 脚趾头帮助平衡、减震，大踏步走路或者跑步时推动身体向前。没有脚趾头，走路费劲不舒服。

病人没有任何过去史：没有高血压，糖尿病，没有心脏病，没有中风。 但他是老烟枪。把他的右脚纱布打开看。这个病人也不耐烦。右脚第二趾黑色、萎缩僵硬。大姆趾第三趾近端也有点黑色。

这个病人大概是第二趾的血管堵塞，导致坏死。几个月的过程中，可能有感染，但是现在没有感染。是典型的干性坏疽，一团坏死组织的痂壳纤维。没用，但是没害。干性坏疽不需要手术切除，除非继发感染，而且感染向上蔓延无法控制。

脚科认为手术切除后不可能愈合，除非血流正常。要找血管科会诊，先解决血管问题。

病人烦躁不安，说他不想作手术。我说：我同意不需要截肢，但是应该让血管科来看看。如果血管真有堵塞，消除堵塞，可以预防将来再次发生坏死，感染，防止感染影响整个下肢。

下午血管科作了下肢血管造影。整个右下肢，从髋动脉到股动脉，都是堵塞80-90% 或更高。血管外科找到我，说要尽快手术。但是要先作运动心肌灌流试验，以保证手术安全。

第二天查房前，看了一下计算机，运动心肌灌流试验已经作了，正常。看来病人作手术没问题。

查房： 病人仍然烦躁不安，说血管外科医生告诉他: 作手术，从手术台活下来的机会是6-7%。 他不愿意作手术。旁边护士纠正说：血管外科医生说的是，死亡的机会是6-7%。6-7% 也是够高的。如果真是这样，确实不该作手术。我不认为有那么高。我告诉病人，我先查查，看他手术死亡的机率究竟有多高。

查房完毕，检查病人手术风险。非心脏手术，查病人因为手术所致心肌梗塞，中风，心跳骤停，死亡的机率，有一个修订后心脏风险指数（Revised cardiac risk index RCRI）.根据手术危险程度，有没有冠心病、心衰、糖尿病、肾功不良（肌酐> 177)和中风来打分。这个病人只有1 分，高危手术，如果手术部位靠近横隔。危险系数1分，手术中手术后发生心性死亡，中风，心肌梗塞，室颤，心跳骤停的机率是1.3% 左右。这个危险，我认为是可以承受，至少利大于弊。

回头去告诉病人，鼓励他多想想， 说我认为他应该作手术。又给血管外科医生发了个短信，告诉他我的估计，说病人手术利大于弊。
外科医生回答：“这个病人不合作，不想手术。”
我说：“病人告诉我，他从手术台上活下来的可能性是6-8%。”
“我说的是，死于手术的机会是6-8%，活下来的机会是90% 以上。”
“6-8%的死亡机会也太大，我算出来的是1.3%。 这是主要的不良反应，不仅仅是死亡。”
“你说的是心性死亡，我说的是包括所有其它原因的死亡。”

我不知道他是怎么算出来的，我不认为有这么高。也许病人说话太冲，把他得罪了。也许感到病人难纠缠。他找借口不想作手术。

不该作的手术要作，该作的手术不作，我都没有办法。第三天，让病人出院。给他预约了血管外科医生门诊。告诉病人，他要好好想想，如果认为应该作手术，好好和血管外科医生交流。

如果死于手术的机率真的是6-8%， 我认为不应该作手术。可以争辩说死亡的机会是6-8%, 但活下来的机会是 92-94%。但是不作手术，几年内因为脚感染死亡的机会，不会超过2-3%。不过，我认为外科医生的估计有错，死于手术的机会不会超过1%。

病人出院了，估计他后来没有作手术。