并州客

前段时间收病人。至少1/5 都是其它医院转来的病人。侃几个转的病人，或者说转的理由。

病人 1： 60 多岁，有糖尿病，冠心病，高血压……。一天在家里，神智模糊。家里人查他的血糖，超过血糖仪测量范围。家里人给他注射胰岛素两次，总共80多单位，病人仍然神智模糊，于是送到急诊室。急诊室一查，血糖28 mmol/L ( 504 mg/dL)。另外查了一大堆检查：血象、肝功肾功、心肌酶、淀粉酶、脂肪酶。脑袋CT，胸腔腹部盆腔CT。
脑袋CT发现，病人上颌一颗牙齿有脓肿。那里急诊室医生打电话找这里的耳鼻喉医生，要把病人转过来。这里的耳鼻喉医生说：这是口腔的事。正在说，病人似乎神智更模糊。那里的急诊室医生马上气管插管。插管后又打电话找内科，我接受了这个病人。

病人送过来。病人昏昏欲睡，问不到病史。 把转院材料读了一下，列出问题和处理清单（Assessment and plan A/P）:
1 高血糖高渗透压状态（hyperglycemic hyperosmolar status HHS). HHS 导致神智不清。
治疗： 胰岛素滴注，静脉输液。
2 牙齿脓肿。偶然发现，与病人神智不清没有关系。用抗菌素Rocephin 加 甲硝唑 (抗厌氧菌）。 找口腔会诊也行。
3 插管上呼吸机。 病人很可能没有呼吸衰竭。 可以说是那里的急诊室医生的预防性措施。也许是那个医生惊慌失措，不该插管也插管。因为HHS 引起的神智不清，很少严重到需要插管的程度。
今天继续用呼吸机。 明天开始，减少呼吸机干涉，有可能则尽快拔管。

收完病人，我想那里的急诊室医生，知不知道这个病人究竟是怎么回事。知不知道HHS导致神智不清，需要胰岛素滴注，大量静脉输液？ 我在和他打电话时，他关心的是牙齿脓肿有没有人作手术，似乎完全不知道，这个病人更严重的是高血糖。脓肿并不是引起神智不清的原因。治疗高血糖高渗透压状态并不复杂，如果他懂，不需要转院。如果他不懂，最好是转过来。

病人2: 70多岁，女。5年前作了主动脉瓣换瓣手术。手术后一直呼吸困难, 而且逐渐加重。一天，病人和家属认为，病人应该吸氧，于是到急诊室。急诊室一查，病人呼吸空气时，氧饱和度 87%。胸片心脏肥大，肺部有中等量肺水肿。让病人出院，安排在家里吸氧。

第二天，急诊室打电话告诉病人，她需要到医院作CT，排除肺动脉栓塞。到了医院，作CT，注射造影剂。病人的老公说：造影剂全部漏到血管外去了。CT不成功。化验发现，肌酐升高， 400 mmol /L 多，平时是180多。急诊室医生急了，认为病人是造影剂引起肾衰。赶快快速静脉滴注（Bolus）生理盐水。正在滴生理盐水，病人突然呼吸困难。氧饱和度下降。赶快插管，上呼吸机。然后送到这里。

把病历看了看。病人的老公、女儿也来了，问了情况。这个病人究竟发生了什么？
1 这个病人有慢性心衰，逐渐加重。
吸氧是可以的，另外就是利尿，血管紧张素转换酶抑制剂，beta 受体阻断剂。不知道那里的医生为什么要排除肺动脉栓塞。不是所有氧饱和度低的病人，都需要排除肺动脉栓塞.只有氧饱和度低，而又找不到明显病因的病人，才需要排除。这个病人，显然是心衰肺水肿导致血氧饱和度低。医院的胸片也报告了肺水肿。毫无要排除肺动脉栓塞。
2这个病人是不是造影剂导致肾衰？
根据病人老公的描述，大量造影剂漏到血管外，没有进入循环，不至于导致肾衰。即使造影剂进入体内导致肾衰，也是24小时以后的事，不可能几小时就发生肾衰。心衰病人，快速滴注生理盐水，这叫火上加油。

第一天的处理没什么问题，不知道开利尿剂没有。 第二天没事找事，一个简单的心衰，整出一个大事。

病例3： 男病人，80多岁。什么病都有。高血压、糖尿病、关节炎、外周神经痛、肌肉痉挛。吃一大堆药，镇痛药，镇静药，抗抑郁药，抗痴呆药…..。 一天早晨，和老婆出门。大爷先行一步，推着Walker， 走到汽车边，打开门，把walkers 放进去，又去发动汽车。
病歪歪的大爷，不知道为什么这么积极。 大概想在大娘面前挣表现。

汽车发动好，坐在汽车里等大娘。大娘来一看，病人怎么有点不对头。面色苍白，问话不回答，眼睛还是睁开的。大娘不放心，打电话问她女儿。她女儿说，赶快叫救护车。救护车来了, 送到当地医院。当地医院不知为什么，用直升飞机把病人送到这里。好像很急很重。

病人来了，去看病人。病人看起来有点颠三倒四。问了一阵病史，问不清楚。又打电话问病人老婆，终于搞清楚。这个病人，大概是服了太多的镇痛药，镇静药，抗抑郁药，降压药。在汽车里，血压低，头重脚轻，神智有点模糊。

这种病人，首先平躺。可以留在医院观察一两天，把不必要的药物停掉，血压稳定就出院。搞不清楚为什么要送到这里来，更搞不清楚为什么要用直升飞机送来。太多无能或者胆小的医生，浪费了纳税人太多钱。

当天收下病人。第二天另一个医生让他出院。这个医生大概同意我的看法。

病人 4：腹痛几天，恶心呕吐，到急诊室。急诊室查了一大堆检查，包括CT。不知道什么原因。要送到这个医院找病因。我再问了一下，病人有糖尿病，但是没有漏掉注射胰岛素。血糖在 12 mmol/L左右。根据那里急诊室医生提供的数据，我算了一下，病人阴离子间隙是15 左右。

这个病人可能是糖尿病酮症酸中毒。即使没有漏掉胰岛素，也可能发生。如果是糖尿病酮症酸中毒，治疗就是输液滴胰岛素，哪里的医院都应该会作。

糖尿病人有胃肠道症状，首先排除糖尿病酮症酸中毒。 如果有神智不清，首先排除高血糖高渗透压。不知道那个急诊室医生想到这些鉴别诊断没有。就转过来吧。在电话上告诉对方怎么查怎么作，还不如转过来自己处理。

病人5： 前列腺肥大，排尿困难, 耻骨上安尿管。一天感到不舒服，到急诊室。急诊室一查，尿液有耐药金色葡萄球菌。对万古霉素敏感。万古霉素只能注射。 另外对呋喃妥因（nitrofurantoin）敏感，呋喃妥因可以口服。那里急诊室医生说，病人肾功不良，不能口服呋喃妥因。即使不能口服呋喃妥因，那里医院就不能静脉注射万古霉素？

接受了病人，我在转院记录写道：
1 只要安了尿管的病人，尿液培养基本是都是阳性。并不等于需要治疗。
2 病人有肾功不能，肌酐清除率 40 左右，没有口服呋喃妥因的禁忌症。
3 假设病人需要治疗，就用呋喃妥因治疗。第二天就出院。

病人 6：病人肾衰，呼吸困难，昨天作了透析，呼吸困难没有缓解。要转过来马上透析。那里的急诊室医生说：病人主要是需要氧气。他怀疑病人是肺动脉栓塞。但是不能作CT肺动脉造影，因为病人在透析，怕造影剂破坏肾脏。

我问：“既然病人在透析，表示他的肾脏已经被破坏了。你还担心破坏什么肾脏？”
他好像没有想过这个问题。顿了一下，说病人有小便，至少肾脏还有剩余功能。这倒是有道理。
“肌酐是多少？”
“3.4”（mg/dL ）相当于国内单位300 mmol/L以下。
“既然肌酐才3.4， 为什么要透析？”
“病人有慢性肾功不全。”
“慢性肾功不全不是透析指征，只有末期肾脏（end stage renal disease) 才是透析指征。”
我又问：“既然是液体潴留，昨天已经透析了，为什么还有液体滞留？”
“透析出的液体不多。”
“多少液体？”
“通常的液体。”他并不知道透析出了多少。
我并不认为这个病人有多少液体滞留。透析一般透析出2-3 L 液体。 即使没有把多余的液体完全透出，也会改善症状，而不是一点用都没有。

我告诉他：就算这个病人液体滞留，肌酐3.4，利尿剂可能有效。如果他肯定是液体滞留，建议他给病人静脉滴注速尿。另外，如果真想排除肺动脉栓塞, 可以 作一个同位素肺脏灌流通气造影。 但是呼吸困难不是肺动脉栓塞的典型症状，没有其它原因的低氧才是。

这个病人没有转过来，因为这里没床。

那个医生说他打电话找了7个医院，都没有接受。 我很同情他。 但是我认为这个病人根本不需要转院，完全可以自己处理。有打电话的时间，处理3个病人都够了。那个医生还是能干的。问他问题，他在思考，尽量回答准确。 而不是糊里糊涂，一问三不知。

点评其它转院病人：

病人 A， 肾衰，每周三次透析。一天到县医院，说他呼吸困难。县医院一查，胸片说肺部有点水肿。 病人当天应该透析。于是把病人转过来。

肾衰病人水肿就是透析。在哪里透析都一样， 为什么要转到这里透析？

病人 B： 冠心病，一年前安了支架。一天胸痛，大概痛了几分种。3天以后才想起到医院。那里急诊室的医生，查了一下没问题，要让她出院。小心起见，问了一下这个病人的心血管医生。那个心血管医生说：送到我们这个医院，作运动心脏同位素造影。

这个病人的胸痛，是典型的稳定性心绞痛。一片硝酸甘油就够了。

病人 C： 这是一个疗养院（nursing home) 医生要转的病人。病人心率45 左右。这个医生把病人的beta 受体阻断剂停掉。第二天一查，病人心率还是45-46，于是打电话，要把病人转过来。

我问： 病人血压多少？
答： 130/80.
我说： 心率慢一点，只要血压正常，观察就行。你要是把病人转过来，我要作的，和你现在作的，不会有什么不同。

病人 D： 70多岁，也是肾衰，透析。一天，神智有点模糊。家人送到急诊室。急诊室医生查肝功、肾功、血胺、血培养和尿培养。CT脑袋、胸部、腹腔盆腔。查肺动脉血栓。没有查出原因。要转过来，看我们还有没有其它手段，查出病因。

我说：好，转过来吧。不过，肾衰透析病人，有时会神智迷糊，或者瞌睡不醒。 这个病人过来，我只是观察，不会再查什么。

病人 E： 直肠乙状结肠憩室炎。先是注射抗菌素，然后口服抗菌素。第10天腹痛加剧，当地医院CT 发现肠穿孔。马上手术。手术后继续保持气管插管，人工呼吸。第二天，家属要求拔管。那里ICU医生不敢自作主张。要求转到这个医院。

医疗决定，病人作主。 如果病人没有能力作主，家属或者 Power of attorney 作主。我不懂那里的医生为什么为难。

病人 F：病人诊断是胰腺炎。 当地医生要转院，说他们没有胃肠道医生。

我说：胰腺炎治疗就是禁食输液镇痛，为什么你需要胃肠道医生？ 好，转吧。

病人 F：病人运动实验阳性。 当地医生说需要转院，要作冠脉造影。

我说： 不是所有运动实验异常的人，都需要作冠脉造影。运动实验的结果是什么？缺血区多大？ 心电图有多少导联ST段下降，下降的幅度多大？
那个医生的反应是：啊？ 还有这些事？好像从来没有想过这些问题，也不知道运动实验的结果。好像只要是运动实验阳性，都该作冠脉造影。

这些转院的病人，可以说，一个都不需要转。如果连那些毛病都不能治，还当什么医生？也许不是这些医生没有本事，而是美国这个环境，医生都怕吃官司，有一点不放心，就赶快把病人送走。 这叫Defensive practice。 不过，很多时候defensive practice 不是真正的原因，而是偷懒的借口。