并州客

病人 1： 80 多岁大爷。没有什么疾病。一天早晨2点钟左右起来开车，说是去找他的朋友。撞到一辆停着的大卡车前面。他开车的车速大概是每小时30多公里，不算太快。被人看到（半夜三更街上还是有人），叫救护车送到急诊室。急诊室自然要查一大堆。 脑袋CT，脊椎CT，胸部CT，四肢X 光，没有骨折。尿常规阳性，新冠阳性。病人氧饱和度正常。收入院。 入院诊断：
1 败血症、尿路感染。
2 新冠。
3 感染导致代谢性脑病，引起病人半夜开车撞车

第二天接手，看完入院志。我认为这个病人半夜开车，原因不明。代谢性脑病是个大筐，什么都可以往里面装。嗜睡，烦躁不安，健忘，行为障碍。都是脑病（Encephalopathy)。查一大堆，发现有肺炎，膀胱炎，蜂窝组织炎，是不是真有还打个问号。于是就认为这个病人有感染，有败血症。感染败血症引起代谢性脑病。病因就找到了，任务就完成了。当医生也太容易了，太容易的医生也太多了。

新冠也许可以引起神智模糊，尿路感染老年人可以引起非典型症状，包括神智模糊。但是不会模糊到让病人半夜三更起来开车，满大街找他的朋友。 病人的表现，更像是行为障碍，精神障碍，而不是通常的神智模糊。

查房，病人的女儿也在病房，再问病史。半夜三更发生的事，和入院志说的差不多。 病人半年前也有类似的事件，不过没有那么严重。病人女儿说： 病人早晨起来，行为常常有点异常，或者不知道他在什么地方，或者说有什么人在外面等他。

查病人。大爷神智清楚，说话彬彬有礼。问了几个检查认知功能的问题，分数不高。

我认为这个病人是老年痴呆。半夜三更爬起来开车，因为痴呆幻觉。尿路感染、新冠，都是偶然发现，和他半夜三更开车没什么关系。 当然，如果有这些病，可以加重痴呆症状。

让病人住了两天院。出院看精神科门诊。

病人 2： 90 多岁大爷。这里人长寿，90多岁的病人很多。过去史：冠心病、高血压、糖尿病、外周血管病、慢性肺阻和老年痴呆。

一天，家人发现他行为奇怪。怎么奇怪没有细节。送到医院。查了一大堆： 白细胞30多，很高。脑钠肽超过3万，超过机器能测的最高值。肌钙蛋白23（正常 0.01）， 尿常规阳性。第二天尿细菌培养大肠杆菌，血液培养阴性。病人在急诊室突然呼吸困难，血压下降，心率140 多。气管插管，上呼吸机，收进ICU。 入院诊断：
1 代谢性脑病
2 败血症，败血症休克。 因为尿路感染。
3 呼吸衰竭
4 心肌梗塞。
5 急性心衰。

看完资料。对于这些诊断，特别是这种思维方法，我不以为然。几个诊断，好像是几个疾病，实际上只有一个病因。这个病人大面积心肌梗塞，心肌梗塞导致心衰，心衰导致心源性休克，心源性休克导致肺水肿呼吸衰竭。

代谢性脑病大框。心肌梗塞最初发作的时候，病人可能有胸痛。因为老年痴呆，无法表达，因此行为显得怪异。最初说不上是脑病。 到后来，心衰导致脑灌流不足，昏迷不醒。可以说是代谢性脑病， 但是含含糊糊的代谢性脑病，使直接病因或者病理过程含糊不清。应该说是心源性休克，脑供血不足, 缺氧性脑病。

至于尿路感染，只是偶然发现。90 多岁大爷的尿常规，95%以上都是阳性。就算是有尿路感染，也不至于引起败血症休克。除非感染性肾盂肾炎，细菌从尿路进入血液。

败血症也是一个大筐，什么都可以往里面装。有个判断败血症的标准—系统性炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome SIRS）: 温度高于于380C或低于36，心率>90, 呼吸率>20 或者二氧化碳分压>32 mmHg, 白血病> 12,000 /mm3 或者<4000。只要有两个符合指标就可以诊断为系统性炎症。

这些指标太松，半数以上的住院病人都符合这些标准。稍微重一点的感染都会超标，没有感染如心肌梗塞心衰腹水也会达标。这是一个过时的判断感染的标准，而在这里普遍应用。只要SIRS 达标，碰巧发现有点肺炎或者膀胱炎蛛丝马迹，就诊断肺炎，膀胱炎导致的败血症，上抗菌素。血压低，上去甲肾上腺素，就大功告成，诊断到此为止。在美国加拿大，医生被认为是高智商的精英，钱多脑髓多。流行病般的僵化思维大概不是医学生实习生医生的智商不高，而是医学教育的系统性弊病。

这个病人血压低，已经上了两个升压药： phenylephrine（α 受体激动剂） 和 vasopressin (升压素）。 另外，因为房颤心率快，又在上钙通道阻断剂Cardizem 静脉滴注。Cardizem 可以降低血压心率，这是相互矛盾的治疗。

这个病人凶多吉少，不管我怎么治疗，活下来的可能性太小。肺科、心血管、传染都在管这个病人，我没有决定权。写完我的逐日志，我的判断，我认为应该怎么治疗，然后就旁观。

第三天看了看实习生和其它几个专科医生的逐日志，都是感染性休克。 只有肺科医生说心源性休克更可能，虽然不排除感染性休克。没有一个医生把几个系统的异常用一个病因串起来，没有一个想一想为什么一个膀胱感染就引起败血症休克。

第三天后，不再管这个病人。

不久前读了NEJM 一篇文章：Curiosity in Clinical Care。文章谈到一个二年级实习生，一方面对她自己的进展满意，一方面又感到她开始陷入机械性行医（Mechanical care） 的套路。所谓Mechanical care,就是肌酐升高，作尿常规、尿电解质、肾脏超声波和输液。胸痛作心电图、系列肌钙蛋白、胸片……。 这些套路自然重要，对于繁忙的医疗系统保持高效率不可缺少。但是机械性行医淹没了好奇心。而好奇心，是从医学生过渡到医生的关键。 作者然后谈到他自己差点漏诊的一个病例，因为他自己的机械性行医思维方式。

如果说好奇心是从医学生过渡到医生的关键，或者不可缺少的成分，很多医生一辈子都停留在医学生的水平。机械性思维，缺少好奇心，导致大量的漏诊误诊，以及随之而来的错误治疗。病人为此付出沉重的代价，甚至生命。