并州客

病例 1： 女，近 90 岁。过去史： 糖尿病、高血压、冠心病、关节炎。半年内住了3-4 次院。 入院诊断或者是尿路感染，或者是细菌性关节炎。抗菌素断断续续，差不多用了半年。最近一次住院，十几天后好一点，出院送到疗养院（ Nursing home)。继续用抗菌素，计划是再静脉注射抗菌素20 天。在疗养院最初几天，似乎比较正常。一天，突然发生神智改变（Altered mental status AMS), 送到急诊室。 

急诊室医生打电话要我收这个病人。每次我一听到AMS， 就有点不耐烦。 80-90 岁的大爷大娘，那么多毛病，包括细菌性关节炎，又在上抗菌素。不能指望他/她一天到晚，脑袋清清楚楚。

去看病人。病人眼睛睁开，和她说话，好像有反应，但是不说话。眼神看起来很害怕。四肢上下抖动。病人的女儿，儿子也在急诊室，把病人的四肢按住。两个人看起来都烦躁不安。 一问病史，病人女儿说个没完，没法得到更多信息。

我想，这个病人就是这种老年病人常见的反反复复。我告诉病人的儿子和女儿，说她这种情况，总是会发生神智模糊，这就是现实。把她收入院，治疗就是输液，补充水分热卡。另外用镇静药 Ativan 0.5 毫克，每小时必要时注射一次，控制焦虑恐慌。收完病人，去看其它病人。

几个小时后，病人还在急诊室。急诊室护士来短信，说病人家属要求增加 Ativan 剂量，说0.5毫克不够。我回答说：只能增加到 1 毫克。我不想剂量太大，让病人昏睡不醒。特别是这种老年病人，太脆弱的病人。我感到病人的女儿，儿子要求太多。想要让病人马上没有症状，这是不可能的。

又过了一两个小时。病人已经从急诊室送到病房。我刚好在那个病房看另外的病人。病房的主管护士对我说： 那个病人刚转上来，她们处理不了，应该送到 ICU。我说，哪有那么厉害。我在急诊室看了这个病人。别偷懒。护士说： 你去看了就知道。

去看这个病人，发现她四肢抖动的更厉害。大幅度抖动，像是癫痫。不过癫痫肢体动作，不是这种上下动，而是不断收缩舒张。但是除了癫痫，我想不出还有其它什么原因。

这时候，我意识到我上午犯了错误，把这个病人的病情看轻了。就是在上午，她的肢体抖动，不是一般的神智变化。经常听所谓神智变化模糊（AMS) 病人，我都麻痹了。一听到AMS，就下意识地认为其它医生，病人，病人家属大惊小怪，不是什么了不起的毛病。

告诉护士，马上给病人注射抗癫痫药Keppra, 又把病人转到ICU。注射后，病人肢体还在抖动，但是好一些。

这个病人抖动究竟是不是癫痫，把握不大。于是找神经科会诊。一个多小时后，神经科医生就来了。曾经和这个神经科医生吵过架。这些人也没有给我小鞋穿。想着我有时候也不太礼貌。他也认为是癫痫，同意继续用抗癫痫药Keppra。 

他问我：化验有什么异常。我说没有。这是医生良好的习惯。病人有什么症状，异常，你不仅要治疗症状，还要找病因。其它异常，我习惯找病因。这个癫痫发作，倒是忘了。或者只顾救急，救急完了又处理其它病人，没来得及找这个病人癫痫的病因。 

神经科医生又问，病人在用什么药。我想不出有什么药可以引起癫痫。病人用的抗菌素是Ertapenem。 这是一个大炮级抗菌素，我几乎没有用过，不熟悉这个抗菌素的不良反应。

神经科医生也不知道。马上查uptodate。 这个药可以引起神经系统障碍，烦躁不安，神智模糊，焦虑等等。发生率不到2%。而且没有提癫痫。找不出其它原因。神经科医生和我，都认为该停掉这个药，至少暂时停掉。 

把其它病人处理完了，回头查这个病人以前的住院记录。病人上次在医院住了十几天，出院诊断是细菌性关节炎，出院后继续静脉注射抗菌素Ertapenem, 计划继续注射20天。 病人半年内，在这个医院住院3-4次。入院诊断或者是尿路感染，或者是细菌性关节炎，或者是神智改变（AMS）。每次住院都上抗菌素。半年作了7-8次血培养，都是阴性。抽了5-6关节液，培养都是阴性。作了7次尿培养， 6次阳性。培养出的细菌这次是大肠杆菌，下次是变形杆菌，再下次又是克雷伯杆菌。最初细菌还对几个抗菌素敏感。到后来，只对一个抗菌素敏感 ，就是她正在用的Ertapenem。 

看完这些资料，我想：这个病人究竟有没有细菌性关节炎? 我认为没有。既然没有，为什么用那么久的抗菌素？如果只是尿路感染，7天抗菌素就够了。更重要的是，不是每次尿常规阳性，尿培养阳性，都该用抗菌素。只有尿常规尿培养阳性，加上尿路感染症状，才应该用抗菌素。估计这个病人，每次尿常规阳性，就上抗菌素。用了太多太久的抗菌素。到后来，细菌都耐药，只剩下一个抗菌素还有效。再等一两个月，说不定这个抗菌素也没有效。不仅抗菌素没效，而且没效的抗菌素还引起严重不良反应。 典型的医源性疾病。 

第二天： 病人肢体抖动几乎完全消失，偶尔活动的时候还抖动一下。神经科医生作了脑电图，正常。我怀疑这个病人没有癫痫。她的肢体抖动，就是抗菌素所引起。把抗癫痫药也停了。即使这个病人有癫痫，癫痫复发，我也可以再上抗癫痫药。我不愿意再给她上一个猛药，除非真的有指征。 

第三天，病人开始清醒，能交流，手偶尔抖一下。我认为这是老年人常见的基本振颤（Essential tremor)， 症状轻微，不需要治疗。 

病人的儿子女儿，现在也不抱怨什么。我说什么就信什么。我很抱歉最初错怪了他们。他们不愿意把病人又送回疗养院。这个我同意。医院里，不管医生医术怎么样，态度都是很好的。更好的是护士，随叫随到。因为一个护士管4个病人左右。疗养院就没有那么好。 

我和他们谈了几次。主要是告诉他们，我要少用药，要有指征才用药，用反复考虑指征才用药。他们都同意。 

第四天，病人不再归我管。接手的医生找传染科会诊。 传染科医生没有继续用Ertapenem, 但是给病人上另一个抗菌素Rocephin。这个病人，如果要上抗菌素，只能上Ertapenem, 因为其它抗菌素无效。不知道这个传染科医生是怎么想的。 

病人 2： 70 多岁，男。上消化道大出血入院，低血压。血红蛋白5.6 g/dL。入院后输血。第二天胃肠道医生作食道胃十二指肠镜，没有发现出血。发现胃溃疡，溃疡底部有一根血管看的清清楚楚。 

第三天血红蛋白稳定。好像危机过去了。 下午又大出血。这次是血管外科医生上阵，血管造影，出血部位用线圈止血。以后再也没有出血。 

这是胃肠道和外科的事情。我的任务，是稳定病人。主要的问题是血压低，比90/60 低一点。应该是大出血引起的。治疗简单，除了输血就是输液。最初两三天，血压维持在低限，但是没有继续下降。 

第四天上午，护士给我来过短信，说病人一早都没有尿。8点到10：30， 两个半小时没有尿。护士还说，病人水肿越来月厉害。这几天只是忙着保持血压，没有注意液体进出量。赶快查了一下： 病人入院4天，液体输入 12，000 毫升，尿液是5000 毫升。这个尿液，加上呼吸/出汗每天400 毫升左右，总液体排出是6400 毫升。 不算太少。最近两天每天尿液800毫升左右，至少可以接受。再去查病人，脸上、四肢和腹部都是严重水肿。病人肌酐正常。肾功正常的病人，一般说来，液体进出应该大致相当。但是为什么水肿那么严重。又把CT看了一下，腹部水肿确实很厉害。也许病人入院前就有水肿。但是水肿的原因又是什么？病人没有心衰，肾功正常。一下子找不到原因。 

更重要的是： 怎么治疗这个病人？治疗目标相互矛盾。水肿，我应该给利尿剂。但是血压低，我又应该输液。这个病人还在输液。我能不能停止输液？决定先处理水肿：上利尿剂速尿40毫克，静脉注射每天三次。 停止输液。告诉护士，如果注射利尿剂后血压下降，就上去甲肾上腺素。当天下午上了去甲肾上腺素。 

第五天（上去甲肾上腺素第二天），血压还算稳定，去甲肾上腺素只上了几个小时就停了。查了一下尿液，就是上了利尿剂，24小时还是只有800 毫升左右。利尿剂几乎没有增加尿量。

坐在计算机前，想不出尿少的原因究竟是什么。刚好肾脏科医生从门口经过。这是打交道最多的，现在最容易打交道的肾脏科医生。这个病人，我没有准备找他们会诊。 这个肾脏科医生和另一个还可以商量。遇到另外两个，他们不在乎原因是什么，没有兴趣找原因。病人水肿？ 正好透析。哪怕肌酐只有88。

我给这个肾脏科医生简单讲了一下病情。告诉他：我没有搞懂，为什么肌酐只有0.9 （88 左右国内单位），水肿那么严重，尿液居然不多，利尿剂也没用。他问我白蛋白是多少。 我说没查，不知道。看了看计算机，白蛋白2.4（正常 4）。他说：病人水肿是因为白蛋白低，血浆渗透压低，液体流出血管，引起水肿。因为液体流出血管，血管内液体少，肾脏灌流少，因此排尿少。利尿剂没用。他说：可以输白蛋白，把液体从组织吸入血管内。再上利尿剂。

这些道理我也知道。 只是这个病人，我完全忽略了白蛋白。这里每个病人入院，除了血常规，尿常规，电解质肾功以外，还要查肝功。转氨酶稍微高一点，就查肝炎。对于这种作法，我不以为然。肝脏是很脆弱的。其它一点疾病，都可能引起转氨酶升高到200左右。毫无必要查肝炎。不可能是甲肝，因为除非有什么食品污染，不可能有甲肝。也不可能是乙肝丙肝。因为乙肝丙肝是慢性病，肝功会一直不正常，而不是入院突然不正常。因为对查肝功不以为然，我自己很少看肝功结果。结果就把这个病人的病因漏掉了。

赶快给病人输白蛋白，然后静脉注射速尿。这一天24小时，病人尿液5000 毫升，等于入院4天的尿量。

又过了两天，没有出血，水肿消失一大半，血压稳定。出院。