并州客

病例 1：60 多岁大叔，一天摔倒，股骨骨折。骨科医生收入院。常规找内科会诊。骨科只管骨头，内科管所有疾病。病人有高血压，糖尿病。没有其它疾病。

这种病人好办。每天查查血压。趋势明显，则调整一下降压药。 这个病人的糖尿病，已经在用长效胰岛素 （Levemir) 每天20 单位，睡前注射。另外餐前根据血糖高低，注射速效胰岛素。 这叫sliding scale（S/S）。

接手后。 看病人血压，基本上在正常范围，没有什么可调整的。糖尿病： 糖化血红蛋白是5.2%。 入院前每天注射长效胰岛素20 单位。入院以后，血糖在100左右（5.5）。 3天只注射了一次长效胰岛素，因为血糖在低限。我怀疑这个病人是不是真有糖尿病。胰岛素一天15-20单位，剂量并不大。这个病人就是不用胰岛素，糖化血红蛋白最多就是6.2-6.3。糖尿病诊断标准是糖化血红蛋白超过6.5%。

第一天没时间。 第二天问他糖尿病是怎么回事。他说：7-8年前，颈部受伤住院。 血糖高，从此就一直注射胰岛素。 问他家里血糖是多少。说平均100 左右，低的时候80。 他的太太一直都在问，他究竟有没有糖尿病？ 该不该注射胰岛素。他问他的家庭医生。家庭医生说，是医院开的药，他不能改。

我告诉病人，他很可能没有糖尿病。即使有糖尿病，服二甲双胍就够了。不需要注射。我问他愿不愿意让我改他的治疗。 以前有个类似的病人，注射胰岛素，注射得经常发生低血糖。问他想不想改。回答说想改。出院时改变注意说不想改，要问他的内分泌医生。想问就问吧。当初就是你的内分泌医生给你上的胰岛素。祝你运气好。

这个病人同意我改。 停掉胰岛素。 上二甲双胍， 250 毫克每天两次。 这是很小的剂量。我认为这个病人二甲双胍都不需要，上一个低剂量，作安慰剂。

改变以后，病人血糖都在100 （5.5） 左右。算是消除了一个过度治疗。这个过度治疗代价太大，7-8 年天天注射不需要的胰岛素。

想起我家大哥，当年屁股上一个脓肿住院。外科发现血糖高，找内分泌会诊。 内分泌一来就上胰岛素，把我家大哥打成低血糖，冒冷汗。 找到我，我告诉他停止胰岛素。赶快出院。查糖化血红蛋白，查了几天血糖。 稍微高一点。 上低剂量二甲双胍。

急性病变期间，机体应急，血糖升高，这是正常生理反应，不是糖尿病。就算是糖尿病，首选药物是二甲双胍（二型糖尿病），不是胰岛素。当年以为只是国内才有这些庸医。现在发现，这种庸医在美国也是遍地开花。

病例 2 和 3： 60多岁女性和70岁男性，都是骨折收入院，找内科会诊。两个病人过去史都包括低甲。入院后的治疗就是继续服用甲状腺素。

看了看记录。两个病人服的甲状腺素都是25微克，每天一次。这是很小的剂量。这点甲状腺素，你服用，对甲低没有什么帮助。你不服用，甲低也不会加重什么。看到这种剂量，我总是怀疑这种病人是不是真的有甲低。

两个病人都没有查TSH。于是查TSH。 我的目的，如果TSH 在正常低限 （0.5 左右），这个病人就没有甲低。我可以停掉甲状腺素，让病人少服一个没必要服的药。TSH 回来，出乎我意料。两个病人的TSH 都很高， 一个13， 一个 15。 两个病人有严重的甲低。所服的剂量太小。把剂量增加到 125-137 微克每天一次。

当年实习的时候，Attending说：病人住院，不仅要治疗入院诊断，还有处理所有过去病史。甲低，甲亢，糖尿病，这些虽然不是入院诊断，也得弄清楚病人状况。如果需要。调整治疗。

大部分老年病人，都有糖尿病和甲低。这种病人收入院，不是一句话，糖尿病甲低控制适当就可以完成任务。 而是要查一查糖化血红蛋白，查查TSH，加FT3，FT4 也行。除非最近查过。 然后根据结果，调整治疗。

这里每个病人入院，天天查全血，查肝功肾功电解质。该查的没查, 不该查的查了一大堆。