并州客

60多岁男性。过去史高血压和慢性肺阻，没有其它什么病。发冷两天，来到医院。化验白细胞正常。胸片报告右肺下叶浸润，可能是肺炎。病人收入院，入院诊断是肺炎，上抗菌素 Rocephin, Zithromax. 美国加拿大治疗肺炎最常用的抗菌素组合。

第二天接手。看完入院志，第一个反应是这个病人有没有革兰氏阴性菌血症。在我的经历中，发冷可以说是典型的革兰氏阴性菌血症的症状。但是病人血培养阴性，当然还得等几天最终培养结果才出来。第二个反应是：这个病人只有发冷，究竟有没有肺炎？

查房：再问病史。病人说他只有发冷，没有咳嗽咳痰，没有发烧，有一点呼吸困难。病人吸氧2 L/分钟，平时在家里不吸氧。查体，右肺下部好像有一点啰音。其它正常。

我问完查完，病人问我：他半年就患了4次肺炎，问我是什么原因。我说： 1 你这一次可能有肺炎，虽然我不能完全肯定。 至少现在我得按照肺炎治疗。2 我更不清楚你过去半年是不是真的患了4次肺炎。我得查查记录。

查完房坐下，写每个病人的逐日志。重要的病人先写先想。这个病人排在前面。首先考虑他这次是不是有肺炎。把胸片看了一下，右肺下叶浸润，典型的肺炎表现。我怀疑这个病人右肺是不是一直都是那种模样。如果是，病人这次可能就不是肺炎。把半年多的X 片看了几张。发现病人有的胸片和这张相似，有的胸片干干净净。看完胸片，我的结论是：病人这一次大概真的是肺炎，虽然没有一点肺炎症状。此外，病人以前确实患过几次肺炎。而且每次肺炎都发生在右肺下叶。这些发现又引出更多的问题：
1 这个病人反复发生肺炎的原因是什么？
2 为什么肺炎没有典型的肺炎症状，哪怕只有一两个症状？
3 为什么肺炎总是发生在右肺下叶？

根据入院志，病人曾经患过新冠。他的肺炎是不是长新冠的表现？至少我读过的文章里，没有关于长新冠导致肺炎反复发生的报道。右肺下叶，一般认为是吸入性肺炎的典型部位。因为右支气管更垂直，什么东西吸入气管，更容易跑到右肺下叶。这是多年来的看法。但是有的文章说，吸入性肺炎和右肺下叶并没有联系。吸入性肺炎可以在肺脏任何一个部位。大概因为异物食物进入肺部什么部位，不是取决于重力，而是取决于负压吸引力。而肺脏各个部位的负压吸引力都一样。

如果是吸入性肺炎，原因又是什么？刚好碰上收他入院的医生。问了一下。 他说： 这个病人有睡眠性呼吸暂停。是不是呼吸暂停的时候导致吸入。我说： 病人睡觉的时候，没有东西在嘴巴里，除了口水。一点点口水就引起吸入性肺炎的可能性太小。另外，睡眠性呼吸暂停，是气道肌肉松弛，导致气道关闭。而不是大敞开，引起异物进入。

病人以前入院，找了传染科会诊。 读了一下传染科的报告，说病人HIV 抗体不确定，无法判断病人是有，还是没有HIV。CD4 是300 左右，比正常低。 HIV 导致CD4低，但不是所有CD4 低的人，都有HIV.

第三天查房，再问病人，是不是有婚外情，是不是有HIV 的危险因素。除了婚外情，是不是还静脉注射毒品，和其他人共享注射器？ 病人看起来有点气愤，否认他有上面那些不良行为，否认他患了HIV。病人看起来忠厚老实，不像是得HIV那种人。问他什么时候患的新冠。 答说2021年9月份。问他2022年患了多少次肺炎，答6-7次。问2020年患了几次肺炎。 回答0。

病人说他有什么免疫缺陷，被推荐给免疫科医生，但是打了很多电话都没有回答。病人又说他还看了肺科医生，肺科医生也说他有什么免疫缺陷。

查完房，又在计算机上查以往记录。肺科医生说他有免疫球蛋白A缺陷 （IgA deficiency)。再查以往的化验。 一年前病人作了免疫球蛋白电泳。IgA 低，IgM 和IgG 高。病人HIV1, HIV2 抗体不确定，但是HIV1 PCR， HIV2 DNA/RNA 阴性。 这个病人没有HIV。

查到这里，终于开始明白。IgA 是管腔表面的抗体，IgA 缺陷，容易导致肺炎，或者肠道感染。为什么新冠前没有患肺炎？ 大概是新冠进一步削弱了他的抵抗力。不过，我没有查到有什么可信的临床实验证据，证明新冠降低免疫能力。有一些零星的文章，证据不够。但是也只能这么解释。

为什么总是右肺下叶患肺炎? 也许真是口水吸入性肺炎。我假设是睡觉的时候，吸入口水。虽然口水在一般人不会导致肺炎，因为他免疫功能低下，口水也会引起肺炎。另外，虽然重力不是主要因素，但是右支气管相对畅通无阻，异物更容易进入右肺下叶。这些都是猜测。如果我的假设正确，病人确实是IgA 缺陷导致肺炎，怎么预防？预防有三种：
1 长期服用抗菌素。我还不想现在就让他长期服用抗菌素
2 注射免疫球蛋白。只有在抗菌素预防无效的时候才用。 现在还不是时候。
3 注射肺炎疫苗。 这个可以作。

第四天查房，告诉他我的分析，和预防措施。 病人说他已经注射了肺炎疫苗。即使他去看免疫和肺科医生，他们大概也不会再作什么。因此免疫医生不准备很快让他去看门诊。我所能作的，就是告诉病人他为什么反复患肺炎而已。

他早就没有症状，氧饱和度也正常。让他出院，告诉护士病人出院前，一定要给他预约上免疫科医生。