并州客

病例 1： 病人，女、50 多岁。过去史： 冠心病、高血压、肌肉纤维痛、糖尿病、抑郁症和焦虑症。

该我收病人。 急诊室医生打电话，说病人呕吐几个小时，来到医院。注射了镇吐药 Reglan 后，呕吐消失。正准备让她出院，化验发现肌酐升高到1.7 mg/dL (150 mmol/L)， 肌酐正常 1 mg/dL (80 mmol/L) 左右。他认为这个病人应该住院。

我想：肌酐升高这么一点，就要住院？我并不在乎肌酐升高这么一点，我关心的是病人为什么呕吐，病因是什么？

急诊室医生告诉我，病人几个星期前也来到急诊室，同样是因为呕吐。 住了两天院后出院。上次作了腹腔盆腔CT,正常。 问我是不是要重复CT。我说没必要。

这个病人听起来像是反复性呕吐综合症（cyclic vomiting syndrome CVS)。Nurse practitioner (NP)收：我告诉NP 可能的诊断，告诉她注意收集CVS的线索。NP说这个病人入院前，就在胃肠道医生那里随访，是不是找胃肠道会诊？我是不想找的，但回答说找就找吧。

把手边的事处理完，去看了一下这个病人。这个病人没隔4-5个星期就发作一次呕吐，每次发作没有诱因，每次呕吐持续一两天就自动消失。

这是典型的反复呕吐综合征。治疗没有什么特殊，镇吐输液。另外加一个钙通道阻断剂，希望可以减少发作的强度和频率。

下午把NP 写的入院志看了一下。入院诊断是顽固呕吐 （intractable vomiting)。顽固呕吐是症状，不是诊断。我已经告诉了NP可能是反复性呕吐综合征。她的入院志完全没提。我也不奇怪。每次病人入院诊断都是顽固性呕吐，我告诉了NP，也不会改变她和其他人的惯性思维。

胃肠道会诊： 说已经作了食道胃十二指肠镜，结果正常。准备作经食道超声波，看食道周围有没有包块。食道周围有包块，自然会引起呕吐。 但是这种呕吐是持续性的，而不是几天呕吐，然后又正常，然后又发作。不知道胃肠道医生是不懂，还是假装不懂，作这个检查那个检查，赚钱越多诊断越正确。

病人入院不再归我管。过几天查了一下。经食道超声波正常。病人呕吐消失，出院。出院诊断顽固呕吐 （intractable vomiting)。

病人 2： 女、20 多岁。过去史：抑郁症、厌食症、吸大麻。几个月前，开始阵发性呕吐。最近几天，呕吐特别厉害，来到医院。另外，还频繁发作晕厥。

入院诊断是： 1 大麻素严重呕吐(Cannabinoid hyperemesis)。 2 呕吐导致晕厥。治疗就是输液镇吐。

第二天接手，看完入院志，我写下诊断，打个问号，准备把病史再问一下。

查房： 病人非常消瘦。问她呕吐这么回事。说她几个月来，有时候呕吐，有时候不吐。呕吐没有什么先兆，突然发作，有时候持续几天，有时候持续半天一天。问她这次呕吐是不是吸了大麻。她说：呕吐前已经有两天没有吸大麻。又问她晕厥怎么回事，说她经常坐着或者站着，突然冒汗，头晕，然后就晕倒，不省人事。不知道过了多久，又恢复神智。晕厥和呕吐没有关系。

查体没有什么特别，除了消瘦。

化验血钾低一点。 腹部CT基本正常。

我想： 她的呕吐大概不是大麻所致。如果是大麻所致，每天都在吸大麻，为什么有时候吐，有时候不吐？如果不是大麻所致呕吐，唯一的可能就是反复性呕吐综合征（Cyclic vomiting syndrome)。反复性呕吐综合征往往突然发生，持续几天，然后突然消失。

我决定按反复性呕吐综合征治疗。先上一个药： Amytriptyline， 这是三环类抗抑郁药，可以减少偏头痛发作频率，也可能减少反复性呕吐综合征的发作频率，以及发生后的严重程度。治疗就是意识到将要发作时，服抗偏头痛药物，如Imitrex，这类药很多。必须在刚要发作，还没有完全发作的时候服。一旦发作，再服药就没有什么用，至少效果不好。

虽然下了这个诊断，总是感到不踏实。我感到我有一种倾向，把所有反复呕吐，都诊断为反复性呕吐综合征。 我看到不少医生都是这种一刀切思维，我得警惕自己不要掉进陷阱。暂时想不出有什么其它诊断，就照这个诊断处理吧。

另外，那么频繁的晕厥，又是什么原因？有一个病，叫睡眠发作症，大半白天突然就摔倒睡着。但是她睡着的时间好像不够长。另外一个病叫精神性假性晕厥，也许是她的病因。

病人呕吐已经停止。我准备等一天就让她出院，并给她约一个精神科门诊。看看精神科医生能不能诊断治疗精神性假性晕厥。

第三天，还没有查房。护士就来短信，说病人抱怨她舌头水肿。病人说话清楚，没有呼吸困难，氧饱和度呼吸空气时是98%。这是个老护士，知道观察什么，知道我想知道什么。她是告诉我，病人不严重。

查房，把咽喉看了一下。扁桃有一点点水肿。大概是呕吐太多太频繁，呕吐的食物，液体刺激了扁桃。病人又说她昨天晚上也感到舌头肿，半小时后消失。我想大概是心理作用。告诉她我准备让她出院。

查完房，还没有来得及下出院医嘱，护士又来短信，说病人家属担心她的舌头肿，要和我谈。我想，我不是已经查了吗，还谈什么？刚好离那个病房很近，就去谈谈吧。走进病房，发现病人嘴唇肿的像个泡面包，下颌骨活动困难，吐词含糊。这是典型的血管性水肿，一型过敏反应。如果会厌扁桃体也水肿，病人就无法呼吸，必须马上插管。

病人怎么突然发作一型过敏反应？一看，病人正在输葡萄糖酸钙（Calcium gluconate)。 我下的医嘱，因为她血钙低。葡萄糖酸钙是简单的分子，怎么会引起过敏反应？来不及想，马上停掉输液。注射皮质激素，注射Benadryl（抗组胺药）。如果这两个药没用，就得注射肾上腺素。两个药注射进去，一两分钟，水肿就消了。

护士又问，让不让她出院。我想出院也没什么关系。又想到她曾经抱怨昨天晚上舌头肿，万一还对其它什么过敏呢，再观察一天吧。

当天没事。晚上读一本书，耶鲁一个医生，纽约时报专栏作者写的病例。谈到一个病人，30 多岁，突然发生呕吐，有时候发作，有时候不发作。但是越来越频繁。这个病人也吸大麻。病人还有一个奇怪的现象，冲热水澡可以控制呕吐。

管她的是个实习生，姓是Hsia, 应该是中文的夏。实习生搞不清楚是什么诊断，就在网上查：呕吐+热水澡。结果出来是：大麻素高发呕吐。

我想： 这个病人和我的病人，症状不是一样吗？第四天再问病人。 她从13岁就开始吸大麻，每天吸。几个月前才开始发作呕吐。洗热水澡没用。她应该是大麻素高发呕吐，不是反复呕吐综合征。收她入院的医生的诊断是对的，我的诊断是错的。

如果没有吸大麻的历史，可以说是反复呕吐综合征。 但是有多年吸大麻的历史，反复呕吐综合征的可能性更大。

病人谈了诊断，告诉她戒大麻，不然会越来越厉害。然后让她出院。