微侃医林 176: 会诊鸡毛蒜皮

并州客 (2024-12-22 14:56:45) 评论 (1)

病人1:男,50 多岁。过去史高血压、糖尿病、慢性肺阻和地中海贫血。一天,咽喉疼痛,去看家庭医生。家庭医生给他开抗菌素。病人早晨服了抗菌素,下午嘴唇肿胀,来到医院。急诊室发现血红蛋白只有5.5 g/dL(55 g/L)。收入院,入院诊断: 1 嘴唇水肿。 2 急性贫血。

贫血常规找胃肠道会诊。胃肠道作食道胃十二指肠镜,结肠镜,没有发现出血点。又作录像胶囊。吞一个录像机进去,从食道、胃和小肠大肠,一路录像。录像前2/3 没有发现出血点,后1/3看不清楚。

我接手是第三天。看完资料。不清楚病人嘴唇水肿是什么原因。服药后嘴唇水肿,首先考虑一型过敏反应,这叫血管性水肿。只是嘴唇水肿也罢了,如果咽喉也水肿,就可能窒息死亡。但是一型过敏反应发生在服药后十几分钟内,不是几小时后才发作。另外病人血红蛋白2天稳定,表示没有继续出血。我的计划是,把水肿问清楚,查扁桃体查咽喉。如果没有问题,就让病人出院。

查房,病人有气无力,说话就喘气,比90多岁后来死亡的心衰病人呼吸还要困难。病人在吸氧2 L/分钟,和入院前一样。嘴皮没有水肿。查扁桃体口咽后面都正常。下颌没有肿大的淋巴结。

我决定让病人出院。病人说他咽喉痛,无法吞咽。不能出院。他的咽喉没有什么问题。小心起见,就让他再住一天吧。

咽喉痛是小毛病,但是我没有什么经验。上一个药Nystatin,这是抗霉菌的药物,在嘴巴里漱几下就吐出来。这叫swish and swallow。上这个药,有点乱点鸳鸯谱。但是我不知道还有什么药可以治咽喉痛。告诉护士需要时(as needed)给病人用tylenol(泰罗)。

第三天第四天,病人好像没有一点改善。总是抱怨咽喉痛,总是那副病兮兮,有气无力的模样。我找不到有什么大毛病,但是那副模样又让我担心自己漏掉了什么。想来想去,还是找耳鼻喉会诊吧。一边下会诊单一边想,咽喉痛这种小毛病也要找耳鼻喉会诊,真是荒唐。耳鼻喉下午就来了,作了咽喉镜,没有发现什么。上了一个药,叫Menthol,是薄荷一类的药物,让皮肤咽喉清凉,也许可以止痛。这么简单,我当初怎么没有想到呢。

第五天,让病人出院。

病人2: 男, 60岁左右。 过去史:高血压、糖尿病、肾上腺皮质功能低下、中风、胃酸返流、肌肉疼痛安了疼痛泵,一大堆毛病。

一天,到疼痛门诊给疼痛泵加药。发现他的血压是210/130,赶快送到急诊室。急诊室查这样查那样,发现肌钙蛋白 1.5 (正常低于0.01)。赶快找心血管会诊。心血管马上作冠脉造影,结果发现冠脉正常。

我接手的时候,这些都完了。查完资料。发现最明显的是病人血压波动特别大,从114/64 到180/100。我的问题是: 1 为什么入院前血压突然那么高? 2 为什么血压波动那么大?

查房,再问病史:病人在入院当天,因为要去疼痛科加药,没有服降压药。但是几个小时没有服药,血压不至于突然升到那么高。会不会是疼痛引起血压升高? 病人说,他的疼痛泵里还有药,没有疼痛加重。找不到原因,回到第二个问题:为什么血压波动那么大?也找不到原因。

刚接手,最好不要下结论太早。我决定先调整降压药,看看血压怎么变化,能不能控制。病人已经上了几个药:ISMN 60 mg,这是硝酸甘油: Lisinopril 40 mg, 这是血管紧张素转换酶抑制剂,Norvasc 10 mg 这是钙通道阻断剂。都是每天一次,都是最高剂量。我加上利尿剂氢氯噻嗪 25 mg 每天一次,β受体阻断剂metoprolol 50 mg 每天两次。

3天后,24小时血压最低100/60,最高170/90。这是我能达到的最好结果。不能再增加药物或者剂量,否则血压就可能太低。自然也不能减量或者减药。

仍然不知道血压波动的原因,决定作一个MRI, 看病人有没有嗜铬细胞瘤。查嗜铬细胞瘤首先应该查血液或者尿液的儿茶酚胺。但是这个医院不能作,要送到其它地方作,要2-3个星期才能得到结果。我没有耐心等,MRI当天就知道结果。MRI我以前轻易不作,现在像作X片一样随意。美国佬钱多,丢几捆到水里没关系,只要能给我省几分钟。下午结果出来,报告是肾上腺没有包块,就是说没有嗜铬细胞瘤。我至少查过20个嗜铬细胞瘤,只有一次碰上。

不是嗜铬细胞瘤,也可能有阵发性儿茶酚胺升高,这叫阵发性高血压,又叫假性嗜铬细胞瘤。儿茶酚胺激动α受体,收缩血管,升高血压。我又加一个α受体阻断剂Doxazosin。

我告诉病人,第二天让他出院。第二天(接手第4天)早晨查房,发现病人吐的一塌糊涂。怎么回事?看他的模样,不是装病。呕吐没什么大不了,出院也行。但是看他的模样太痛苦。我决定等一天,把呕吐控制了再让他出院。上了一个药,Zofran, 5-羟色胺 受体3阻断剂,最初推荐用于治疗化疗呕吐,现在是呕吐的常用药物。这一天护士不断来短信,说药物没用,病人呕吐厉害。 不断增加剂量,一直增加到8毫克,每4小时一次,需要时用,静脉注射。这是很大的剂量。

第五天,刚到医院,护士就来短信,说病人血压220/130,还有胸痛。赶到病房,赶快上静脉滴注降压药Nicardipine,加硝酸甘油。病人胸痛我不是很担心,血压太高,可以引起胸痛,因为心脏血液供求不平衡。而且病人已经作了冠脉造影,我不担心心肌梗塞。但是为什么血压突然上升那么高?我想是呕吐,导致病人不能口服药物包括降压药所致。我昨天很在意呕吐,现在我必须赶快控制呕吐,否则就没办法控制血压。血压如果太高,危害太大,脑出血、心肌梗塞,哪怕病人没有冠心病。Zofran 已经用到最高剂量。再加一个药,Metoclopramide 10 mg静脉注射每天四次。Metoclopramide的作用机理是阻止中枢多巴胺受体和血清素受体。我经常避免用这个药物,因为可以引起锥体外系副作用,运动障碍。在加拿大,我喜欢用另一个药物domeperidone,这个药阻止外周多巴胺受体,不至于引起运动障碍。但是美国禁止这个药,因为有心脏毒性。

两个镇吐药一起上,我想,是不是足够了?又想,我是不是忽略了什么? 病人突然发生剧烈呕吐,是不是有器质性疾病?食道是不是突然发生了什么毛病。这种可能性太小,但是我无法完全排除。想来想去,还是找胃肠道会诊吧。

第六天早晨,先看胃肠道的会诊记录。胃肠道说:病人用了Metoclopramide,呕吐已经基本停止。不需要作食道胃镜。

过了一天,病人就不该我管了。又过了一个星期再上班,发现病人还在医院。这也太久了。看了看病人的血压,120-160/60-90之间,已经很好了。上周的医生还加了一个药 肼屈嗪(hydralazine), 这是很老的药,当年当医学生时就在用。对于黑人效果更好,不过对白人也用。对于顽固性高血压如这个病人,用的不少。

查完资料,等了一天。让病人出院。除了已经在服的药物外,再加上肼屈嗪50 mg需要时服用。告诉病人,如果有头痛、头重脚轻、胸痛、呼吸困难、恶心呕吐,就赶快测血压。收缩压超过180,就服一片。如果一小时后,血压还是没降,赶快到急诊室。肼屈嗪口服后,1-2小时血液浓度到高峰,吸收是降压药中起效最快的。给他这个药,让他在家里能够控制大部分突然发生的血压升高,不至于跑急诊室太勤。

除了这两个病人,还有一个咳嗽咽喉痛的病人,我也找耳鼻喉会诊,虽然我认为她的症状主要是因为焦虑。 另一个病人胸痛,肌钙蛋白11(正常<0.03),冠脉造影正常。怀疑是心肌炎。心肌炎就是对症治疗,镇痛减压,如果有心衰就利尿。被病人和家属纠缠太紧,我找传染科会诊。虽然我认为如果传染科聪明,什么检查都不会作,什么治疗都不会加。传染科真的什么检查都没有作,一个病毒都没查。但是建议让病人服消炎镇痛药。心肌炎,听起来服消炎镇痛药理所当然。但推荐是不要用消炎镇痛药。

现在我对于鸡毛蒜皮的事,要求会诊越来越多。在美国混了几年,搞不清我是进化了还是退化了。

评论 (1)

顶级朋友

我怎么觉得医生就会开药呢!ISMN大剂量副作用就会引起恶心呕吐,药物相互作用刺激胃肠,你还加药, 抱歉多嘴了。