并州客

病人1、 50 岁左右，过去史一大堆。最近几个月老是跌倒。一天再次跌倒，收入院。入院志说病人一个星期要跌倒两三次，每次身体向前倒下，四肢趴地。此外提到在急诊室，发现病人有体位性低血压。

这个病人跌倒大概是迷走晕厥、体位性低血压，但是我从来没有遇到过迷走晕厥跌倒这么频繁，以及那种跌倒的姿势。我想:会不会是其它病因？

查房：病人好像有点迷糊，说话颠三倒四。 他太太也在病房，提供了大部分病史。病人
最近一次跌倒是入院当天。病人太太开车，病人坐在汽车里。车到家门口停下，病人太太发现病人好像在发呆。病人然后从汽车里出来，走了几步，突然向前倒在地上，双手向两边撑开。几次发作都是这样。跌倒前，四肢好像在颤抖。

问完查完，我想，这个病人究竟是什么原因频繁跌倒？
1 迷走晕厥有可能。 但是太频繁，跌倒太快。 病人说不清楚他跌倒前有没有先兆。跌倒或者晕厥前有先兆如头重脚轻、出汗、恶心是迷走晕厥的特征。
2 体位性低血压。体位性低血压是从卧位到坐位，到站立时收缩压下降20 mmHg,或者舒张压下降10 mmHg。血压突然下降导致病人晕厥跌倒。 但是这个病人并不是每次跌倒都是因为体位变化。
3 一过性脑缺血。症状可以说是一过性脑缺血。但是发作也太频繁,而且持续时间太短。
4 癫痫。局部性癫痫有可能，因为肢体有点颤抖。但是肢体颤抖不是典型癫痫发作，局部癫痫不至于导致晕厥，丧失神智。

想了半天，想不出病因。决定查一查颈动脉，看有没有狭窄。另外找神经科会诊，看是不是有癫痫可能。两个都是瞎碰。颈动脉超声波没有问题。神经科医生告诉我，不是癫痫。
这样的神经科医生我倒是喜欢。有的神经科医生可能一来就是MRI、EEG。

找不到病因，只好假设是体位性低血压。告诉病人以后站起来时小心点，一有点头重脚轻，就赶快坐下或者躺下。过了两天，病人出院。

病人2，80 多岁老大爷。过去史高血压和主动脉瓣狭窄。主动脉瓣开口面积1.5 cm2, 不算严重。大爷平时正常。一天到餐馆吃饭，突然晕倒。根据入院志，病人吃完饭，从椅子上站起来，突然晕倒。这是典型的迷走晕厥。病人收入院，诊断是晕厥晕倒，病因不明。

找心血管会诊。心血管也说是病因不明，作一大堆检查。 超声心动图、压力性心肌灌流造影、颈动脉脑动脉CT 血管造影和遥测心电图。

第二天接手。看完入院志，看起来是典型的迷走晕厥。但有些细节不清楚，查房时需要再问。查房,老大爷看起来有点虚弱。我刚一问到他是不是站起来晕倒。他说: 他没有站起来，坐在椅子上就晕倒了。再问他晕倒前有什么异常感觉。答没有任何感觉，突然就晕倒了。

迷走晕厥，往往是从卧位坐位站起来是晕倒，晕倒前往往恶心，出汗，头重脚轻，然后失去知觉。这个病人晕厥，很可能是心率失常。心跳突然太快或者太慢，导致心输出量大量减少，没有足够的血液灌流脑袋，病人晕倒。几句话就可能问清楚，就可以知道晕厥的可能原因。收病人的医生，会诊的心血管医生，都说是原因不明。我搞不懂怎么回事。

耐心等心血管医生作完心脏超声波，压力性心肌同位素灌流造影，脑动脉颈动脉造影。然后让病人出院。 病人遥测心电图72小时没发现问题。 病人出院后心电监护一个月。希望一个月的时间，能发现什么心律失常。

病人3：女、89岁。过去史都差不多，糖尿病、高血压、冠心病和外周血管病。在家里频繁摔倒。一天，在厨房里做饭，站在那里就摔倒,导致踝关节骨折。收入院。这个病人，我关心的是：她为什么摔倒那么多次？ 入院志上看不到多少线索。

查房： 病人一看见我来，就打电话要她女儿接电话。病人女儿是护士，提供了详细的病史。病人一年多来，经常摔倒。往往是晕厥引起摔倒。晕厥有时候发生在从卧位坐位站起来的时候，有时候发生在没有改变位置的时候。病人晕厥前，往往血压突然下降。我问她，血压下降的时候，心率这么样。回答说正常。问她以前作过什么检查？ 说什么都作完了,心电图、心脏超声波、脑袋CT和24小时心电图，都正常。问她作过一个月的心电图监视没有，回答没有。病史问完,查体没有什么异常，心脏没有杂音。

这个病人，晕厥导致摔倒大概没有什么疑问,但是晕厥是什么原因?
1 迷走晕厥。与体位改变有关，晕厥前往往有先兆。病人不象是迷走晕厥。
2 心律失常。心跳突然过快过慢导致血压下降。晕厥往往与体位无关。病史看起来更像。血压突然下降，我想不出除了心律失常，还有其它什么原因。但是她女儿否认病人有心律失常，虽然发作时血压下降时。
3 自主神经功能紊乱。迷走神经突然亢进，或者交感神经突然抑制，可以导致血压突然下降。但是不管是迷走神经高亢，或者交感突然下降，不仅导致血压下降，也会导致心率减慢。另外，自主神经功能紊乱，很少这么严重，特别没有诱发因素的情况下。

不清楚诊断。决定先观察血压，调整降压药。如果血压基本正常，就让病人出院。出院后监视一个月的心电图。

当天没事。第二天早晨也没事，只是发现病人血压波动很大，130/80跳到190/90。这个病人可能有阵发性高血压。但是血压还没有波动到低血压晕厥的程度。这种波动太大的血压，不好调整降压药。增加降压药剂量，导致血压过低。减少降压药剂量，血压又可能更高。可以根据血压高低，临时增减剂量，但是对89岁的人，太困难。拿不定主意。决定让病人再住一天。

下午，护士来短信，说病人心电图没有电波（这叫asystole)。病人心跳骤停，需要马上急救， Code blue。但是护士又说，病人神智清楚。心跳骤停病人自然会昏迷不醒。怎么会神智清醒，也许是心电图误报。心电图谎报军情是常见现象。虽然护士的短信看起来没有什么紧急情况，还是赶快去看病人。她确实清清楚楚，还在打电话。看监视的心电图（Telemetry），确实有几十秒心跳骤停。 另外还有10秒，9秒，3秒的停博。

这个病人有病态窦房结综合征（sick sinus syndrome)。就是心跳莫名其妙突然停止或者很慢。这应该是她经常晕厥摔倒的原因，虽然她女儿说她没有心律失常。赶快找心血管医生会诊，安起搏器。以后送到康复医院，理疗踝关节。