Pilgrim1900

在大多数国家，医疗制度至少是单一形式的,要么国家兜底（英国、加拿大），要么社会保险为主（德国、日本）。美国则是例外。美国的医疗，是雇主保险、政府保险、商业保险，加上自费与债务拼接出来的系统。它们并行存在，却互不统一，彼此掣肘。

美国人要想看得起病，首先你要有稳定的、体面的工作。现代社会很少有国家把医疗安全建立在劳动契约之上，但美国是一个例外。而且是一个规模极大的例外。

在美国，大多数中产的医疗来源是雇主提供的商业保险。也就是说，医疗保障是作为一种工作福利待遇由雇主提供。一般这种医疗保险都比较好，但是如果你被裁员失业，你会同时面临失去收入和医疗保险。你生一次病，也有可能导致你直接失去工作，而你失去工作，就失去雇主提供的保险，有病就更看不起了。生病导致失业往往是压垮家庭的第一张多米诺骨牌，这也是美国医疗制度最不人道和最反现代的一点。

当然，雇主提供的保险目前看还是最可靠最便宜的。 雇主给员工买的保险，本质是团体保险，得到的是团体保险价格。风险在全体员工之间分摊，同时团体保险的企业员工平均更年轻、更健康，雇主往往替你承担50%–80% 的保费，你看到的那点 payroll deduction，只是完整价格的一部分，或者一小部分。

如果你没有雇主提供保险计划，你就得个人买保险，通常来自 Health Insurance Marketplace  也就是奥巴马保险。特点是没有团体分摊，而且风险完全压在你身上，具体什么样的保险计划，根据年龄、地区、计划级别决定保费，所以价格天然更高。举例说：

如果你40–50 岁，中产，不符合补贴条件，那么单人月保费大约 $600–$1,200，两口之家 $1,200–$2,000+ / 月，家庭保险 $1,800–$3,000+ / 月。而且这种保险deductible 非常高，往往 $6,000–$9,000 / 人，真正大病前，你的保险几乎不怎么付。这就是为什么很多中产说： “我有保险，但我不敢用。” 因为个人保险通常设计成只保大病，不保小病，因为deductible 极高，copay / coinsurance很重。你每年可能是这样一种情况，你每个月交钱，一年内几乎全自付，这种保险真正到出大病才开始起作用，这在财务上，更像是强制购买一种灾难险。

如果你收入在一定区间内，奥巴马的Marketplace 会有补贴。但问题在于，收入稍高就迅速退坡，如果年中收入变化，年底可能被追补保费，对于self-employed 人来说，你要同时承担全部保费和非常高的 deductible ，你不享有雇主补贴 ，而且你的 收入波动会影响你的保险。绝大多数 self-employed 人，走的都是Health Insurance Marketplace（ACA 医保市场）。在美国，自雇并不只是没有老板，它意味着你从制度保护网中被抽走了一层。医疗、收入、风险— 你必须一次性全部自己扛。

但是如果你很穷，你没有工作也不要紧，你反而能被政府覆盖。如果你收入够低，有机会享受Medicaid。但前提是，收入必须够低，设有一个门槛。首先你必须住在接受扩展的州里面。而且你必须接受周期性审查，只有你的收入稍微多赚一点就可能被踢出去。这就造成一种荒谬现实：勉强活着的人所得到的政府提供的医疗保险，比努力爬坡的人医疗保障更好更稳。

等你老了的时候，也就是说你的年龄满65 岁以上可使用 Medicare，国家才肯真正为你的健康保险兜底，这才是美国最像“社会医疗”的部分。但问题是，你年轻时最需要保障，你却没有，等你得老了才有，时间上完全错位。

很多人说美国看病贵，但更准确的说法是，美国看病最可怕的是，你永远不知道看一次病会花多少钱。同一个手术，不同医院，价格差 5–10 倍；同一保险，网络内 / 网络外，账单天差地别；看完病你不会马上知道你花了多少钱。通常三个月后才收到一叠帐单。你不仅仅是“患者”，你是被动参与复杂金融结算的当事人，这里面牵扯好几个方面。包括医生，医院，保险公司。

在这当中，医生最关心的是医疗的效果和免责，医院关心的则是收入，床位和你的编码。保险公司关心的是，如何拒付，限付，控制成本，如何把一些责任转嫁出去。而你作为病人需要关心的是你得活下来，而且要付得起费用。所以你常遇到的情况是，医生说该做，而保险会说没必要，医院告诉你，先做了再说。最后你得到的是账单。

奥巴马的Affordable Care Act医改确实解决了三件事：一是保险公司不能因为你有“既往病史”拒保，二是医保不能设终身赔付上限，三是同时 扩大了部分低收入的覆盖面。但它刻意没有触碰三大核心，即医保价格的形成机制，医院的垄断和雇主绑定保险制度。所以它只是一种修补措施而不是重新构建一种新的制度。

为什么美国社会长期忍受这种医疗体系？因为它维持了一种假象，首先，你作为中产阶级 还勉强能用，而穷人看不起病，政府会救助。当然对于富人而言无所谓，保险费区区小钱九牛一毛。真正被碾压的，是夹在中间的人，有工作、没积蓄、一个大病就破产。美国每年因医疗账单破产的人数，长期世界第一，这不是偶然，这是制度设计的结果。

所以你必须认清这一点，美国医疗不是“救命体系”，是一个把健康不确定性，转化为个人财务风险的系统。你不光是在对抗疾病，你还要对抗一整套结算制度。我们在美国生活久了，几乎人人都有一两次关于看病的经历。不是生死关头的奇迹抢救，也不是医者仁心的感人故事，而是第一张账单寄到家里的那一天。那一刻你突然明白：你真正面对的，从来不只是疾病。

美国的医保体系面临的问题在于，从制度上说，美国并没有一个结构统一的医疗系统。它更像是一堆历史遗留、美国民主共和两党利益博弈与政治妥协拼凑出来的组合部件。最近一次政府关门的核心矛盾虽然是联邦预算，但医保始终是其中一个重要、反复被拿来当筹码的战场。医保真正被拉进来的方式，主要是医改遗产问题，反复围绕 奥巴马的Affordable Care Act 展开的，关系到国家补贴是否继续，扩展是否冻结，行政执行是否收紧，这些被塞进预算谈判的附件条件，本质上是“我是不是向奥巴马政治路线妥协了。"  共和党常用的表述是，医保（尤其 Medicaid 和补贴）是联邦财政不可持续的重要原因。民主党认为不扩大医保，社会成本更高，共和党认为医保扩张养懒人、推高赤字。但是大家宁可关门，谁也不敢重构医保制度。

在美国工作生活，如果有可能，你还是要依赖雇主购买的商业保险最稳妥，如果你收入很低，可能获得Medicaid 国家给你罩着，直到65 岁以后，才轮到 Medicare 出面兜底。这些制度彼此并不衔接，也不存在统一的逻辑。它们共同完成的不是“全民医疗” ，而是对不同人群的分类管理。总之，在65岁以前，一份好的医疗保险对你和你的家庭来说至关重要。