从改革开放前后中国人均寿命的增长曲线看问题 --- 社会的进步究竟在哪里
[ 信真 ]
从改革开放前后中国人均寿命的增长曲线看问题 --- 社会的进步究竟在哪里
　　一、 80 年代以来，人均期望寿命和婴儿死亡率中国在这两方面进展十分缓慢
人均期望寿命和婴儿死亡率是衡量一个国家健康水平的重要标尺。改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平很低，但在公共卫生领域，中国曾经被看作一个非常成功的典范。刚解放时，中国人民的健康指标属于世界上最低水平的国别组。到七十年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一， 80 － 85 ％的人口享有基本医疗保健。这使得人均寿命从旧中国的不到 40 岁提高至七十年代末的近 70 岁，婴儿死亡率从 195 ‰ 降到 41 ‰。赢得了国际上的广泛赞誉！
　　改革开放以后，中国经济创造了连续二十多年高速增长的 " 奇迹 " ，据说科学技术也取得了长足的进步。在这个背景下，中国人民的健康状况在这些年里应该大为改善，公共卫生事业本应得到更快的发展，但现实并非完全如此。国际上通常用两个指标来反映一个国家国民的健康状况。一是平均期望寿命，一是婴儿死亡率。谈到这两项指标，中国的政府官员往往会很自豪地指出，中国的平均寿命己从解放前的 35 岁上升到 2001 年的 71.8 岁，高于世界平均寿命（ 65 岁）和中等收入国家的平均寿命（ 69 岁）。同时，中国的婴儿死亡率也从解放前的 200 ‰左右下降到目前的 32 ‰，而世界的平均水平是 44 ‰，中等收入的国家是 30 ‰。从这两个国际通用的指标来看，中国人民的健康水平总体上的确已经处于发展中国家的前列，达到了中等收入国家的平均水平。但是，人们往往忽略了一个简单的事实：如此辉煌的成就主要是在 80 年代以前取得的！
中国人均期望寿命从 50 年代到到 1980 年呈均匀方式以每年 1 岁的速度递增，而在 1982 年之后几乎停止。 由于本人不会贴图，大家可以（ " 中国 排名 人均寿命 " 在网上搜索即得）。

世界卫生组织 （ WHO ） 2000 年对全球 191 个成员国的卫生总体绩效进行了排序，中国被排在 144 位，比埃及（ 63 ）、印度尼西亚（ 92 ）、伊拉克（ 103 ）、印度（ 112 ）、巴基斯坦（ 122 ）、苏丹（ 134 ）、海地（ 138 ）还要低， 而据世界银行《 2002 年度世界发展报告》估算，这些国家的人均 GDP 都没有中国高。这对习惯听到国际组织夸耀中国经济成就的我们来说，不啻是一副很好的清凉剂。
也许有人会说， 80 年代以后进步之所以缓慢，是因为人均寿命的基数已经比较大，不像以前基数低时那么容易取得显著的成果。为验证这种说法的合理性，然而，将中国在人均期望寿命和婴儿死亡率两方面的进步与其它国家进行了比较就会发现问题所在。
在 1980 年，亚太地区有五个国家和地区的人均寿命高于中国。如果上述说法正确的话，它们百尺竿头、更进一步的可能性应该比中国要小。但实际情况完全不是如此。在 1980 － 1998 年间，中国的人均寿命增加了 2 岁，而基数比中国高的澳大利亚、香港、日本、新西兰和新加坡增加了 4 － 6 岁；与中国基数相同的斯里兰卡，增加了 5 岁。再看婴儿死亡率，在 1980 年，亚太地区各国都比中国低，但到 1998 年，还有三个国家（韩国、马来西亚、斯里兰卡）的下降幅度比中国大。其余五个国家和地区下降的幅度没有中国大，不过它们的婴儿死亡率已降到 5 ‰以下，实在很难再降了。
　　那么，是不是亚太地区不具代表性呢？其实，即使拿中国与世界上其它地区的国家比较，中国在 1980 － 1998 年间的进步也并不突出。就人均寿命而言，在此期间，低收入国家平均增加了 3 岁，中等收入国家 5 岁，高收入国家 4 岁，世界平均 4 岁，而中国不过 2 岁。婴儿死亡率方面的情况也大同小异，在此期间，低收入国家下降了 29 ‰，中等收入国家 23 ‰，世界平均也是 23 ‰，中国不过是 11 ‰。高收入国家的婴儿死亡率只下降了 9 ‰，是因为再降的空间实在太小了。
在改革开放初期，政府预算支出占卫生总费用的比重为 36% ，到 1990 年，下降到 25% ；到 2000 年，下降到 14.9% 。这意味着，在 20 年时间里，政府预算卫生支出比重平均以每年 1 个百分点的速度下降。与此同时，社会支出的份额（公费医疗经费）也从 44% 下降到 24.5% 。反过来，居民个人卫生支出的比重节节攀升。 1980 年，居民个人卫生支出占卫生总费用的比重不过 23% ；到 2000 年，已高达 60.6% 。换句话说，过去这些年中国卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。无怪乎老百姓觉得医疗卫生的负担越来越重呢。
　　进入 90 年代下半叶，中国健康领域的不祥之兆似乎越来越多。本来，中国在传染病和地方病的防治方面曾取得过举世公认的巨大成就，充分显示了社会主义制度的优越性。但最近的一些趋势十分令人担忧。中国法定报告传染病的发病率 50 年代是每 10 万人 3200 ，到 1990 年已下降到每 10 万人 292 。此后，进展开始放缓； 1995 年以后甚至有回升的迹像 （见图三）。结核病便是一个例子。在建国的头三十年，虽然资源比较匮乏，结核病的发病率下降了 60 － 70% ；后二十年，尽管资金更加充裕，治疗手段更加成熟，发病率不仅没有下降，反而有上升的趋势。据估计，中国大约有四亿人受过结核病感染，其中将近 10% 的人会发病。目前，全国约有 500 万肺结核患者，居世界第二，占全球结核病患者总数的四分之一，而且其中相当多的人已具有抗药性。病毒性肝炎的情况更是不容乐观，其发病率高于结核病，并一直居高不下。现在，中国乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界第一。很明显，这样的世界第一、第二绝不是什么值得夸耀的事。
　　此外，本来已被彻底消灭的各种性病（如淋病、梅毒）又死灰复燃，并在各地泛滥成灾。由外国传入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人数以 30% 的速度上升。根据最新官方数据，中国艾滋病感染者已达 100 万人。即使我们接受这个保守的估计，如果感染人数增长的势头不减，到 2010 年，总感染人数可高达 1000 万至 2000 万，会再创一个不光彩的世界第一。与那种灾难性后果比起来，目前让人谈虎色变的几千例非典型肺炎真可谓是小巫见大巫了。
　　地方病方面的形势令人喜忧参半。一方面，大骨节病， " 克山病 " ，碘缺乏病的患者人数有所减少；另一方面，上世纪五、六十年代已被送走的瘟神血吸虫病又卷土重来。血吸虫病曾困扰中国人达 2000 年之久。对此毛泽东感叹地写道： " 绿水青山枉自多，华佗无奈小虫何 " 。解放前，全国有 2000 多万患者。那时，疫区的情况是 " 千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。 " 。五、六十年代，中国政府领导疫区人民打了一场消灭血吸虫的人民战争，基本上消除了这种地方病。但 80 年代后，血吸虫病重新出现。如表三所示，近年来，血吸虫病的流行县有增无减，患者人数上下反复，呈胶着状态，并没有好转的迹像。在有些地方，如江西的都昌县，湖北的荆州、沙市、江陵、黄石、阳新等县市，形势还十分严峻。
二、什么是硬道理
　　长期以来，我们一直强调发展是硬道理。本来，这里 " 发展 " 二字的含意是经济社会全面的进步，绝不仅仅是指经济增长。但在实际工作中，各级政府往往把 " 发展是硬道理 " 理解为 " 经济增长是硬道理 " ；更进一步， " 经济增长是硬道理 " 又往往被理解成，为了追求经济尽快增长，其它一切都要让步，都可以被牺牲，包括生态环境、就业、职工权益、公共卫生。当一些人说希望 " 用发展的办法解决前进中的问题 " 时，他们往往假设只要经济持续增长，其它一切问题都会迎刃而解。尽管政府从未公开说过公共卫生不重要，但其财政资源的分配清楚告诉我们，公共卫生不是它关心的重点。
无论是政府卫生支出占财政总支出的比重，还是占 GDP 的比重，在 " 一五 " 至 " 五五 " 期间都是呈上升态势，双双在改革开放初年达到历史最高点。 1983 年以后， 1992 年以前，卫生支出占财政总支出的比重时起时伏，好像变化不大。但是，在此期间，由于实行 " 放权让利 " 的财政包干制，政府财政收支占 GDP 比重急剧下降，结果导致卫生支出占 GDP 比重一路下滑。 1992 年以后，尽管政府对卫生投入的绝对数在增加，卫生支出占财政总支出的比重狂跌不止，到 2000 年也没有止住。到 1995 － 96 年，卫生支出占 GDP 的比重也跌到了历史最低点。只是在最近四、五年，该比重才有轻微回升。 " 一打纲领不如一个行动 " ，从政府过去 20 年的财政支出结构看，公共卫生的确一直不是其重点。
中国的改革已从一种 " 全赢游戏 " 转变为 " 零和游戏 " 。如果说 1992 － 93 年前，社会各阶层都能或多或少从改革中受益的话，此后，改革的红利逐渐集中到某些社会集团手中，而改革的成本却要由广大农民和工人来承担。随着中国从一个非常平等的国家变成一个非常不平等的社会，经济增长已开始与公共福利的改善脱节。 1993 年以后，我们的经济平均每年增长 8 － 9%, 但也正是在这个时期，我们的公共卫生状况恶化了，社会危机加剧了。
三、恶劣的医疗产业化
　　 90 年代以后，建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业也逐步被推向市场。医疗保险制度改革的核心是建立分担机制，使国家不再 " 包揽过多 " ；医疗机构改革的重点是调整医疗服务价格体系，建立所谓 " 合理的补偿机制 " ；药品生产流通体制改革则着眼于引入竞争机制。在所有这些改革背后都有一个未加言明的假设：市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。
在世界上大多数国家中，卫生总费用的绝大部分是由政府承担的，只有少数几个国家政府承担的份额小于 70% 。
　　与其它国家进行比较，我们发现，中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一。以前，有些人总是以中国是发展中国家来反对政府对医疗卫生 " 包揽太多 " 。这种托词实际上没有任何道理。 2000 年中国居民卫生费用个人支出部分占 60.6% ，而这一比例在发达国家是 27% 。即使排除发达国家，这个比重在其它国家也低得多，包括最不发达国家。如果世界上最穷的国家都能由政府负担近六成的医疗卫生费用，经济欣欣向荣的中国有什么理由做不到呢？
资料主要来源：中国可持续发展研究会 在此致谢。