微侃医林 164：支气管镜

在加拿大时，一个肺科医生告诉我，他不喜欢作支气管镜，因为挣的钱不如会诊多。到了美国，发现这里的肺科医生很喜欢作支气管镜。原因之一还是钱。

病人 1： 男，近60岁，过去史高血压，没有其它病。一天开始胸痛。整个前胸壁都痛，持续性，呼吸使胸痛加重。先到一个医院。那个医院诊断是肺炎，开了口服抗菌素，让他出院。抗菌素吃完，胸痛没有缓解，来到这个医院。这时候，他已经发病两个星期。

去看病人。没有发烧发冷咳嗽咳痰，没有典型的肺炎症状。胸痛不是肺炎典型症状。病人另一个主诉是体重下降。说他半个多月，体重下降了40磅。我怀疑病人是不是把数字记错了。半个月下降40磅，也太快了。但是原因不明的体重下降，首先排除癌症。

这个病人，我更关心的是体重下降，而不是胸痛。胸痛首先需要排除的心肌梗塞，这个病人不是。

看了看病人的胸片，看起来很正常，但是左下角密度太高。 我决定作一个CT，看的更清楚。CT 出来。左下角一大片阴影, 像是典型的肺炎。CT 报告说：或者是局部浸润（局部浸润相当于肺炎），或者是局部肺不张， 但是不能排除癌症。这个报告让我找不到方向。

把病人收入院，入院诊断和治疗方案：
1 胸痛，更像是胸壁软组织炎症。上消炎镇痛药。
2 肺炎？ CT看起来象肺炎，但是病人没有典型的肺炎症状。还是按肺炎治疗，上抗菌素。
3 排除癌症，这是最重要的。 找呼吸科会诊，作支气管镜活检。

入院第三天，病人胸痛完全消失。他非常高兴，说这个医院太好了。他以后有病就来这个医院，绝不到当初去的那个医院。我想：如果我第一次在急诊室处理他，和那里的急诊室医生不会有两样。

病人又告诉我；他是建筑工人，两个多星期前一两个月，一直在太阳下工作。吃的少，喝的少。我说： 你怎么不早告诉我呀。当初你要是告诉我，我大概不会担心你是不是有癌症。另外，我怀疑他的胸痛是不是肌肉扭伤。

第4天，呼吸科医生作了支气管镜。支气管镜作完，病人还没有回病房。呼吸科医生就发来短信。说病人没有包块，是一颗豌豆把支气管堵住了。

一颗豌豆把支气管堵住，导致局部肺不张，肺不张引起肺炎，是不是细菌性肺炎难说。病人没有癌症。病人高高兴兴出院，临走又说他坚决不到那个医院。那个医院只是运气不好而已。

病人 2： 70多岁。过去史，高血压，糖尿病，慢性肺阻。还有应激性心肌病（stress cardiomyopathy)，又叫章鱼壶心肌病(Takotsubo cardiomyopathy)。Takotsubo cardiomyopathy, 是物理心理压力，导致一过性心肌损害，心脏收缩功能严重下降，引起心衰。肌钙蛋白升高，但是冠脉造影往往阴性。典型心脏超声波是心尖收缩力下降，心脏收缩时心尖扩张， 看起来像章鱼。大部分Takotsubo cardiomyopathy可以恢复正常或基本正常。

病人三个星期前发作了一次Takotsubo cardiomyopathy。出院一个星期，又被送回医院。
这一次是呼吸困难和急性肾功不全。入院后上了双相气道正压通气机（BiPAP）， 呼吸困难可以说很严重。 如果BiPAP 不能控制呼吸困难，下一步就是气管插管。

病人收入院，入院诊断:
1  肺炎引起的呼吸衰竭。上了两个抗菌素。
2  急性肾功不全，肌酐 3 mg/dL， 平时是1 左右。 没有叙述急性肾功不全的原因是什么。
3  心衰加重。

化验: 白细胞 10，正常范围。 脑钠肽 6000，很高。 三个星期前更高，> 30,000。两个月前200 多，基本正常。肌酐如上。

胸片没有肺水肿。但是纵隔严重左移，心尖几乎挨着左侧胸壁。我从来没有看到纵隔左移那么厉害的。

第二天我接手。去看病人，病人套着BiPAP 面罩，没法谈话，没法收集病史。肺脏啰音好像不多。下肢没有水肿。

这个病人究竟是疾病？如何把上面几个异常串起来？我的诊断是：
1  病人再次发作应激性心肌病，因为脑钠肽高。 作一个心脏超声波证实。但是不准备上利尿剂，因为病人好像没有水肿。
2  应激性心肌病引起呼吸衰竭。
3  同样是应激性心肌病引起急性肾功不全，因为肾脏灌流减少。
4  肺炎？我不能完全肯定病人没有肺炎。决定保留入院医生开的抗菌素。

一个应激性心肌病把几个异常都串起来，算是合理的解释或者推理。

几个异常凑在一起，治疗困难，如心衰治疗之一是利尿，但是利尿加重肾功不良。灌流不足的肾功不良，应该输液，但是输液加重心衰。无法治疗就只能无为而治。不输液也不利尿。

下班后，突然想起这个病人，发现我下的诊断有问题。
1  纵隔左移，找不到原因。应该做一个CT。
2  这个病人可能没有应激性心肌病/心衰。 脑钠肽高，是上次发作后的恢复期。3个星期前，脑钠肽超过3万，现在6000，正好处于下降阶段。

如果不是心衰，那么呼吸衰竭的病因就可能是肺炎，幸好我没有停掉抗菌素。急性肾功不全的原因又是什么？ 不知道。

第二天，查房前看昨天开的检查结果。 心脏超声波正常，病人没有应激性心肌病，没有心衰。CT 报告左侧或者是肺不张，或者是肺炎。模棱两可，不是放射科医生没本事，而是CT真的无法区别。CT还同时报告左侧支气管内有沾液堵塞支气管。我看了看CT, 只看到一点点沾液在小支气管内。另外心脏几乎完全偏到左边。应该是左侧肺脏塌陷，低压把心脏吸到左边。但是左侧肺脏为什么塌陷不知道。

找呼吸科医生会诊，要求作支气管镜。作完支气管镜，肺科医生来短信，说支气管内有大量的痰液，堵塞支气管。我说：我昨天糊里糊涂，不知道病人究竟是什么问题，今天终于明白。病人是痰液堵塞左侧支气管，导致左侧肺脏塌陷，左侧胸腔压力下降。纵隔包括心脏，被吸到左边。另外痰液和肺不张引起肺炎。为什么CT看不到支气管内多少痰液？ 也许是密度太低。

继续上抗菌素。病人身体太差，住了一个多星期，才好转出院。

支气管镜用的多，大部分时候都找不到什么，一半的时候没必要作。但有时会有一些惊异的发现。遇到这种情况，肺科医生作完支气管镜，马上就发来短信告诉他的发现。在医生休息室碰上肺科医生，还会给我详细描述一番。Interesting case, 让大家都兴奋。支气管镜也让我长知识。知道了痰液居然会把支气管堵得水泄不通。想起以前在加拿大一个病人，肺上一大个包块。 最初以为是癌症，最后决定按肺炎治疗。治了两个星期包块才消失。也许这个病人也是痰液堵塞支气管，导致肺脏塌陷。可惜那里的肺科医生没有动力作支气管镜，不然可能一天就把包块消除了，让病人和家属省了两个星期的焦虑。

现代医疗技术大部分时候创造金钱，或者说带给医院医生的钱远远超过带给病人的好处。现代技术用的好，有时候创造奇迹，让本来困难的治疗易如反掌。

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