“基因编辑婴儿”背后的伦理问题
当下网友虽涉猎博广，却厌读长文；一旦超过几千字，便没有几个人问津了。所以，有诚意梳理观点时, 我先拜托自己开门见山。
许多离奇古怪的临床医疗事件所折射出的医学伦理学问题经常让人纠结无厘头。翻读世界上几个重要伦理法典，比如《赫尔辛基宣言》、《美国国家研究法案》，或内容过于抽象，或过于条款细节把度，难以联系活生生的真实案例。其实医学伦理也有基本的出发点。从基点推演出去，不难自得结论。先举几个例子：
医生手术报假账，性侵病人时，不道德且属违法犯罪，但不属本文要讨论的医德重点；今天想聊聊医生或者研究者在病人身上尝试新疗法的伦理尺度。
屠夫给邻居动阑尾手术，一年级医学生独立给病人动手术，五年级医学生给病人动手术…… 例子当中逐渐地向伦理许可的范围靠近。医学的伦理原来就在风险和实效动机之间。
那么，华佗要给曹操动开颅手术是否符合医学伦理呢？现代的神经外科医生来回答，那一定是不道德的。如果有人觉得靠谱、道德，那可能是把小说演义和客观的实际混淆了。不论华佗的动机如何，历史客观条件带来的风险已经把他平衡到无异于杀人。有人可能会说曹操得了脑瘤，不动手术也是死，何不让华佗神医试刀？错，医学伦理并不看病人是否快死，而是医疗行为的风险和病人利益的权衡。病人的人格受尊丝毫不应因为存活的希望底而降格打折。
现在我导入一个复杂的例子：贺建奎“基因编辑婴儿”事件，带给他的是声誉还是耻辱不是此文要点（事实上贺本人申明并不后悔），而是强调此事件已经在世界范围内挑起了科学研究、医学伦理的深远思考。
有意思的是一旦听信了贺的治病救人的善良动机，便有相当一部分人一头雾水，开始表示原谅和暧昧，甚至觉得这是未来人类科技文明的走向。有位 “科普作家” 批评之余却说起基因改造带给人类的将是无比巨大的潜能，似乎是将来人类走向宇宙的条件准备。然而，人类遗传链编辑（human germline editing）关乎地球人种的基因库，关乎未来人类命运，绝非狭隘的种族、国家利益，一旦撕裂破口，回复的可能为零！退万步讲，那三个新生儿被强加命运风险是极其不公平的，特别是可能的利益又十分不靠谱，缺乏坚实的理论和实验的基础。
说到此案例的两方面风险，容我把话题展开一下，因为很多没有该领域实际工作经验的人很难理解到其中的危害。
我们知道DNA可以遗传给下一代，也知道DNA编码蛋白质，指导个体生命的总过程。现代科技DNA大片段的测序很容易实现，但是要把一个种植胚胎的DNA组（genome，包括所有编码和非编码区，线粒体DNA）测序并证明序列没有错误，没有脱靶，进入胚胎程序，仍然困难。所以，贺说当时已经证明他的基因剪辑没有错可理解为欺骗。
其次，大量的基因-对应蛋白质在体内担当什么细胞功能都还没有明确，或在有些器官的功能有所了解但并不知其它方面的功能，反过来，大量的生理学功能和疾病还没有找到对应的蛋白质（们）改变。蛋白质的纯化质谱测序技术有了长足进步，但还没有达到DNA测序似的微量样品相提并论。细胞在不同阶段从基因表达再到人体的生理功能细节的清晰路线图，还有太多太多的未知数，太多的认知鸿沟！其复杂性远没有大众想象的乐观。比如肝脏获取营养后细胞肿胀变形时，有Cl, K, Na, H2O多种跨膜通道（蛋白质）打开，平衡体积、电位的改变，到底是哪些基因编码的蛋白质通道在工作？
生命科学每年都有很多惊人的进展，任何上述方面的突破，都可能是《自然》发表级的开拓性进展。过去的20多年，小白鼠的基因敲除（Knockout Mince）方法，带给我们大量的病理生理学的信息，发现了许多的基因病，解答了很多悬而未解的问题。
“基因敲除“就是把小鼠的基因人为剪辑，故意破坏其一种或几种蛋白质的表达，看看缺失某种蛋白质的小鼠出现了那种病变，从而为了解蛋白质的特定细胞功能提供线索。但是“基因敲除“试验不是总能成功的，原因是各基因-蛋白质对应体的重要性不同，它们在从胚胎到新生，到成年表达的时间顺序，在各个细胞里量的差异变化多端。十分关键重要的蛋白敲除后，小鼠死在胚胎阶段或死在刚刚出生。有的蛋白质缺失后，便是杂合子也已难存活；反过来有的蛋白表达终止后，便是纯合子也一点查不出有什么毛病，因为体内还有类似功能的其它蛋白补偿，说不清该蛋白质到底是什么功能角色。贺建奎先生的 “成就” 不过就是小白鼠基因敲除的实验已到了人体，不是没有人想到，而是有底线的人没人敢做！可见贺先生的人体试验有多大的不确定性！
多年前中国“非典“ 流行，造成大量患者死亡。后来有人发现了这种病毒进入人体后特异性粘附于肺组织的某种膜蛋白借力侵入感染，文章发表于《科学》杂志。那么能否用敲除肺的那种基因-蛋白表达的策略来预防“非典“呢？大家可能看出了其背后的错误逻辑，事实上特异性粘附并不是说仅仅粘附一种蛋白，病毒很可能还会借助其他蛋白质进入体内。该文证明这种蛋白质是血管紧张素转换酶二，是血压调节机制中的一个重要蛋白酶，也是一些抗高血压的药物的作用靶点。不要误解，该文没有做那种荒唐的人体基因编辑实验，我是打比方。
贺建奎声称，他的人体基因编辑将胚胎的CCR5 基因敲除，理论基于该基因指导的蛋白质允许艾滋病病毒进入人体，如果敲除该基因，也就使得新生儿先天获得免疫。这显然是个漏洞百出的假设！我们知道成年人机体大约27万亿个体细胞，每个细胞的DNA版本一模一样带有两三万基因信息。贺先生哪来的勇气说基因敲除对其它机体组织器官没有负面影响呢？为什么要瞒天过海的手段逃避监管，躲避病人的知情权呢？说白了他明知的非法冒险人体试验。真实情况是有研究表明CCR5 蛋白是机体的免疫系统的成员，参与对包括西尼病毒(West Nile V.)的全身免疫。显然，贺将无知当作蛋白质无生理作用。遗憾的是将来到试验人有权生育时，贺先生的这一杰作自然而然地在子代人群中播散。
医学伦理就是在病人利益、大众社会利益和风险之间摆动的。不论医生、研究者动机如何，病人都要权衡方案的利弊。医生是医疗诊治的实施者，给病人全面客观的知情权是医学伦理的必须要求，夸大功效误导病人参与人体实验是和职业道德相悖的。
3-18-2019 in Milwaukee