慢性肾炎蛋白尿

　1.2 治疗方法
　　所有患者均给予加味黄芪赤风汤治疗。加味黄芪赤风汤药物组成：生黄芪20 g、赤芍10 g、防风10 g、金樱子20 g、芡实20 g、穿山龙20 g、地龙10 g、白花蛇舌草10 g。水肿明显者加冬瓜皮、车前子、茯苓；伴有血尿者加小蓟、仙鹤草、三七粉（冲服）；腰酸困者加杜仲、川怀牛膝；头胀头昏、血压高者加生牡蛎、天麻、杭菊花，或者配合西药硝苯地平缓释片或尼群地平片口服。中药每天1剂，水煎2次，分早、晚服。30 d为 1个疗程，连用2个疗程。所有患者给予低钠、优质低蛋白饮食，每天限制活动时间。尿常规每周检查1次，24 h尿蛋白定量每两周检查1次。
　　2 结果
　　2.1 疗效评定标准
　　完全缓解：水肿等症状与体征完全消失，尿蛋白检查持续阴性。基本缓解：水肿等症状与体征基本消失，尿蛋白检查持续减少50%以上。好转：水肿等症状与体征明显好转，尿蛋白持续减少。无效：临床症状、体征与实验室检查均无改善。
　　2.2 治疗结果
　　按以上标准判定，50中完全缓解12例，占24%；基本缓解15例，占30%；好转17例，占34%；无效6例，占12%。总有效率为88%。完全缓解12例中，系膜增生性肾炎6例，IgA肾病2例，膜性肾病1例。基本缓解15例中，系膜增生性肾炎5例，IgA肾病2例，膜性肾病2例。好转17例中，系膜增生性肾炎1例，IgA肾病2例，膜性肾病3例，局灶节段性硬化1例。无效6例中，膜性肾病1例，局灶节段性硬化1例。
　　
　　3 典型病例
　　
　　3.1 病例1
　　患者，女，42岁，干部。3年前因眼睑浮肿被诊断为肾炎，曾经多家医院中西药治疗，效果不显著。就诊时，症见眼睑及下肢轻度浮肿，头昏头胀，纳差，神疲乏力，腰困膝软，小便泡沫较多，舌胖色暗，边有齿痕，苔薄白，脉沉弦。测血压150/95 mmHg。尿常规检查：尿蛋白(++)，红细胞(+)。证属脾肾气虚。治宜益气健脾，益肾活血，祛风利水，方用加味黄芪赤风汤：生黄芪20 g、赤芍10 g、防风10 g、金樱子20 g、芡实20 g、穿山龙20 g、地龙10 g、白花蛇舌草10 g、冬瓜皮15 g、茯苓12 g、仙鹤草20 g，三七粉3 g(冲服)、杜仲12 g、川牛膝10 g、怀牛膝10 g、天麻10 g。服7剂后症状减轻，尿常规检查尿蛋白(+)，红细胞（+）。服24剂后，症状俱消，尿常规连续检查正常，后巩固治疗两周。随访半年未复发。
　　3.2病例2
　　患者，男，22岁。患慢性肾小球肾炎1年余。近日因劳累病情加重。诊见：血压150/100 mmHg，神疲乏力，纳差，头昏，心烦易怒，下肢浮肿，小便泡沫多，舌暗，边有齿痕，苔黄腻，脉沉细。尿常规检查：尿蛋白(+++)，红细胞(+++)，24 h尿蛋白定量2.54 g，肾功能正常，肾穿刺病理诊断为局灶增生性IgA肾病，中医辨证属脾肾气虚，湿阻血瘀。给予加味黄芪赤风汤：生黄芪20 g，赤、白芍各10 g，防风10 g，金樱子20 g，芡实20 g，穿山龙20 g，地龙10 g，白花蛇舌草10 g，冬瓜皮20 g，茯苓12 g，仙鹤草30 g，三七粉3 g(冲服)，川牛膝10 g，怀牛膝10 g，生牡蛎20 g（先煎），天麻10 g。服药两周后，水肿减轻，尿蛋白（++），红细胞（+），24 h尿蛋白定量1.37 g。以原方随症加减治疗两个月，临床症状消失，尿蛋白（-），红细胞（-），血压正常。随访半年未反复。
　　
　　4 体会
　　
　　慢性肾小球肾炎病因、病机较为复杂，多为正气亏虚为主，兼有湿邪和瘀血。其病变过程与肺、脾、肾三脏关系最为密切。临床上多以本虚标实、虚实夹杂为特点，尤其病久多虚多瘀。黄芪赤风汤出自清·王清任《医林改错识要》，用于治疗气血痹阻所致瘫腿诸疾，“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀”[2]。笔者认为，黄芪赤风汤与慢性肾炎“虚”和“瘀”的病理特点也完全合拍，故在此基础上，结合现代医学观点，用病证相结合立法，自拟加味黄芪赤风汤。方中重用生黄芪益气补虚，有调整机体免疫功能，改善机体代谢，且有一定利尿作用；芡实、山药健脾升清，补肾涩精，减少蛋白尿；赤芍、地龙活血化瘀，增加肾血流量，抑制和排除免疫复合物，改善患者的高凝状态；白花蛇舌草清热利湿解毒，能刺激单核-巨噬细胞系统增生和增强吞噬细胞活力从而达到抗感染作用；穿山龙、防风剔除肾络风邪，使邪去正安，穿山龙具有免疫抑制作用[3]。诸药相伍，既能健脾补肾，又可祛风利水，活血解毒，虚实兼顾，攻补并施。临床应用本方常可收到满意疗效，未发现明显不良反应。