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微侃医林 91: 大包围

(2022-11-20 06:33:53) 下一个

病人男,近70岁。过去史高血压、抑郁症,此外没有什么疾病。 平时打理花园、锻炼、参加邻居社团活动。可以说身体健康,精神状态正常。几个星期来,似乎整个人都垮了。无精打采,食欲下降,四肢无力,对什么都失去了兴趣。

收入院,入院诊断是普遍性恶化(General deterioration)。这个诊断是症状描述,不能算诊断。但是病因不明,只好如此。 第二天我接手,一看这个诊断就头疼。查房,病人看起来正常,体检也没有异常。一谈话,发现病人根本没有注意你在说什么。回答哼哼哈哈,心好像在什么遥远的地方。问病人太太,家里没有什么让人操心的事件,最近没有改变药物。血象、肝功肾功电解质都正常。血培养4次都是阴性。胸片也正常。

肌钙蛋白(Troponin) 6.66 (正常低于0.01)。 病人发生了大面积心肌梗塞,而他从来没有感到胸痛。冠脉造影正常。经食道心脏超声波发现二尖瓣上面有个包块, 1.4 x 1 cm。 正常二尖瓣口完全开放时,面积是4-6 cm2。这个包块可以说很大。大概因为太大,心血管医生无法判断是粘液瘤(Myxoma)还是细菌性心内膜炎包块(Vegetation)。心血管医生和传染科医生商量一阵,最终决定不是细菌性心内膜炎。因为几乎没有其它证据。

病人似乎改善了一点,也许只是我们的错觉。让病人出院。直到病人出院,几个问题我都找不到答案:
1 突然发生或者短期内发生的身体状况普遍性恶化,原因究竟是什么?
2 冠脉正常,什么原因导致大面积心肌梗塞?

出院后两个多月,病人又来了。病人太太说: 病人出院后,情况有所改善,但是最近几个星期又开始恶化。病人整天躺在床上,不吃不喝不动,没有动机作任何事情。

Nurse practitioner (NP) 和另一个同事收这个病人入院。 NP 作了一大堆检查包括血液培养,胸腔CT查肺动脉栓塞、脑MRI。血常规电解质肾功正常,血液培养链球菌阳性。胸腔CT没有发现肺动脉栓塞,但是偶然发现脾脏有多个小埂塞灶。

看完入院志,对病人是什么毛病,仍然没有概念。也没有意识到这是我曾经管过的病人。 查房,病人太太一见我就说,上次他就是我的病人。看病人,人更消瘦。其它和上次差不多,对周围的事情,对我和他太太的谈话,没有兴趣。更像是精神病人,自我封闭。查完房,把上次的记录读了一下。 这时候,MRI 结果也出来了,大脑也有多个小埂塞灶。

这时候,我终于找到诊断:这个病人在上次入院前,就有细菌性二尖瓣心内膜炎。细菌和血液混合的小块不断从心脏向全身天女散花,散到脾脏问题不大,散到脑袋引起功能逐渐退化。 

开抗菌素Rocephin。 找传染科会诊,虽然传染科也就这么治疗。再作经食道心脏超声波,发现二尖瓣小包块长到了1.7 x 0.7 cm。 这个结果并不能证明或者否定心内膜炎。 但是现有的证据已经够了。同事问我病人是不是符合诊断心内膜炎的DUKE标准,我说根据上面的异常,特别是这些异常之间的因果关系,足够诊断。我没有检查是不是符合DUKE 标准。

病人的主要症状,或者唯一症状,就是失去生活的动力,不吃不喝不动,导致虚弱。这样的病人,让我头痛,不知道怎么诊断。这种病人,除了一般化验和血培养外,我不会作胸腔CT,腹部CT,更不会作脑MRI。因为CT/MRI是寻找局部异常,而病人的症状是因为系统性异常。收病人的NP,也不知道她为什么要作这些检查,通过检查寻找什么病因。只是感到,病人突然从一个正常热爱生活的人,变成失去生活动力的人,她应该作很多检查。

我从来不搞大包围。 这个病人,如果不是NP 搞大包围,也许我永远找不到病因。病人用了一个星期抗菌素,看起来似乎好一点。下床走路,有一些表情,对话比较妥当。他将需要很长时间恢复,如果能够恢复。

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