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微侃医林 120: 腹腔术后呼吸衰竭

(2023-06-25 15:09:42) 下一个

病人男,70多岁。过去史: 高血压和帕金森病。偶然发现回肠末端有个包块收入院。

入院后一个星期作腹腔镜手术切成包块。 手术第二天,病人突然发生呼吸困难。氧气吸氧量,入院时只需要空气。 手术前两天,需要3 L。 手术第二天,增加到15 L,又增加到 50 L。需要氧气50 L/分钟,这是很严重的呼吸衰竭。病人的住院医生,外科医生作了CT排除肺动脉栓塞。CT 没有发现肺动脉栓塞。治疗就是给氧气,随时准备气管插管。病人手术后一两天禁食,然后鼻管进食。

我接手的时候,病人已经住院10 多天,术后第4天。早晨扫了一下记录,记下主要问题: 1 呼吸衰竭。 2 回肠包块切除术后,鼻管进食。 3 大肠杆菌菌血症。然后查房。病人看起来病入膏肓。严重呼吸困难,不能说一个完整的句子。肺上呼吸音减弱,没有啰音,没有喘鸣。腹部轻轻一摸,严重疼痛。腹部肌肉很紧张。印象是这个病人凶多吉少。

下午开始细读资料。病人现在的治疗是鼻管进食、输液和抗菌素Rocephin。这些治疗没什么问题。问题是病人的呼吸衰竭。 入院时没有呼吸衰竭,呼吸空气氧饱和度95%。后来需要3L 氧气,也不算太多。为什么一下子就上升到需要50 L 氧气?WhatsApp Image 2023-06-04 at 12.15.38 PM (3)WhatsApp Image 2023-06-04 at 12.15.38 PM (10)

WhatsApp Image 2023-06-04 at 12.15.38 PM (2)把胸片和CT 看了一下,病人有严重的气腹,腹腔内有大量空气。我想,是不是我看错了。 把胸片和CT报告看了一下,报告是严重的气腹。

这可以解释病人为什么突然发生严重呼吸衰竭。 大概是手术使什么地方肠道穿孔,空气进入腹腔。腹腔内大量气体,把横隔往上推。病人肺脏空间缩小,而且吸气时由于腹腔压力大,肺脏不能扩张。没有足够的空气进入肺脏交换,从而导致严重缺氧。

再把住院医生,外科医生那几天的逐日志读了一下。完全没有提到气腹。外科医生开的胸片,住院医生开的CT。两个人好像没有读放射科医生的报告,更不容说自己看胸片,看CT片了。也许两个人都读了报告,但是两个人读完报告总结第一行,就不再往下读了。报告总结的第一行是:没有肺动脉栓塞。

这里的习惯,或者大部分地方的习惯。缺氧就想到排除肺动脉栓塞。但是,排除了肺动脉栓塞,不等于医生的事情就完了。病人严重缺氧,没有肺动脉栓塞。医生不能到此为止,还得继续找病因。住院医师的逐日志说:病人呼吸衰竭,可能需要气管插管。好像他排除了肺动脉栓塞,就尽够了责任,不需要继续找原因。

WhatsApp Image 2023-06-04 at 12.15.38 PM (4)报告是4天前的。我决定证实一下,病人是不是仍然有气腹。 作了一个腹部X片。 病人 太虚弱,无法坐起来照片。这种片子我无法知道是不是气腹。放射科医生报告说:病人腹腔有大量空气。

赶快找外科医生,找不到。叫护士找,也没有回音。当天就过去了。

第二天(术后5天)。我决定不再等外科医生。先下医嘱,找介入性放射科穿刺抽腹腔空气。同时再作一个胸腔腹腔CT,好看细节。

外科医生终于来了,说:腹腔照片看不出横隔下有多少空气。病人就是有气腹,也不严重。病人没有平躺,横隔下自然不会有多少空气。 不知道外科医生是不懂,还是给自己辩护。外科医生大概也不放心,找肺脏科会诊。肺脏科医生取消了腹腔穿刺抽气,马上给病人气管插管,上呼吸机。

我无法判断,气管插管/呼吸机对病人是有利还是有害。病人气腹,腹腔压力增大,肺脏不能扩张。呼吸机可以克服这个阻力,扩张肺脏。但是呼吸机要克服这个压力,只能增加吸气时的压力。压力太大,会不会导致肺损伤?

一旦上了呼吸机,就是肺脏医生主管。我怎么想都没用。这个病人只有死路一条了。每天瞟一眼,查房就完了。

又过了4天,早晨查房,发现病人昨天下午已经拔管。发现病人好多了。仍然衰弱,但是呼吸困难远远没有那么严重,只需要3 L 氧气。看起来更像是大病初愈,而不是病入膏肓。拔管后第3天。病入神智清楚,说话没有什么困难,是我见到的最好的情况。

WhatsApp Image 2023-06-04 at 12.15.38 PM (13)看了一下拔管前的CT,仍然有气腹,但是少多了。

WhatsApp Image 2023-06-04 at 12.15.38 PM (11)拔管后的胸片,腹腔中看不到空气。

可以说:气管插管,人工呼吸机,救了他一命。 但为什么气管插管没有要他的命,而是救了他的命呢?大概是:
1 人工呼吸机给了病人喘息、恢复的机会。不然,一直呼吸困难,无法承受,直到突然崩溃。
2气腹虽然严重,没有肠道液体流入腹腔严重。后者引起严重腹腔感染,败血症。气腹只是空气,相对干净,不至于引起感染,只是引起腹腔压力升高而已。
3 病入手术期间,肠道可能有一个很小的穿孔。这个穿孔很可能已经自行封闭。
4 人工呼吸,给腹腔压力,促使腹腔的空气被吸收。
5 呼吸机虽然增加了胸腔压力,但是没有导致肺脏损伤。

我认为这个肺科医生最能干,最尽责。一次一个病人有点神志不清,急诊室紧急气管插管。这里的传统,一旦病人插管,至少要3-4天才拔管,不管是什么原因,有没有指征插管。当天下午他就给病人拔管。上呼吸机的原则之一,上了呼吸机,要不断检查导致呼吸衰竭的病因是不是已经纠正,病入是不是可以拔管。 能拔管就尽早拔管。

群友 1:是不是术后第一次CT发现气腹应该剖腹探查为好哇。
清医:不清楚气腹应该怎么处理。因此我一直找外科医生。最后不得已,才下医嘱让介入放射科穿刺抽气,因为气胸就是这么处理。 要在加拿大,我自己就给病入腹腔插管抽气了。剖腹探查至少得考虑。

病人慢慢恢复,先是鼻管进食,然后是流质,半流质。 然后出院,送到疗养院。这个病人大难不死,肺科医生救了他一命。虽然肺科医生没有认真对待气腹。病人的外科医生,和他以前的住院医生,我感到有点草菅人命。

群友2:从上述情况来看,我不认为是空腔脏器的穿孔导致气腹。很可能是患者体弱,医生术中没有有效减少二氧化碳,导致潴留。尤其没有放引流,这个气体对腹式呼吸的影响是存在的。
清医:是二氧化碳滞留? 谢谢。 不知道腹腔镜手术怎么作。我见到的腹腔镜术后病人,这是第一个出现气腹。

昨天我家的空调不启动,找维修公司来修。技术员来了,先从门外的开关电缆查起,再查室内的各个开关,结果发现是阁楼上的开关没有打开。 大概是我们冬天在阁楼上赶松鼠,无意中把开关关了。

感到技术员查毛病,有条有理,一步一步。一步没有发现问题,再查下一步。他好像比不少医生还有条理。 前面的医生,排除了肺动脉栓塞,就不再查病因,而是说上呼吸机。就像这个技术员,查了一个开关没问题,就不再查,说需要换空调。 这种技术员只有失业,这种公司只有倒闭。

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