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微侃医林 122:蜂窝组织炎多年未愈,小伤口绿脓杆菌感染?

(2023-07-09 10:41:16) 下一个

病人 1: 80 多岁大娘。 没有什么病,一个人生活,每天到花园劳动,开车购物。一天到邮局交信,在街边绊了一跤摔倒。其他行人把她扶起,叫救护车,送到医院。急诊室查CT, 查X光,没有发现骨折。照理说没事,可以出院了。

病人耳朵体温是37.5. 急诊室医生不知道什么原因,又查了给肛门温度,38。急诊室打电话,要收这个病人。 说病人温度高,还有右下肢蜂窝组织炎,怀疑是不是没有控制好。

我想,真是没事找事。去看病人,首先问病史。病人跌倒,如果真是因为绊了一跤,不是大问题。就算有问题,是外科骨科的事。我关心的是,是不是真的绊倒,还是突然神智不清而摔倒。病人说她是上街沿没踩稳,失去平衡。 没有头晕目眩,神智清楚。再问她右下肢蜂窝组织炎是怎么回事。回答说她已经患蜂窝组织炎8-9年。一直被伤科医生,家庭医生跟踪治疗。蜂窝组织炎有时候好,有时候坏。

查体:右小腿肿胀,1+, 皮肤深红,有压痛。 看起来像是慢性蜂窝组织炎。

收入院观察。诊断: 
1 跌倒。 没有骨折,没有神智不清,不是大问题。观察而已。
2 体温高了一次(另外几次都正常),慢性蜂窝组织炎病史。

首先, 这个病人是不是需要抗菌素? 病人入院前,不知道用了多少次抗菌素,两天前刚结束又一轮抗菌素。我不认为这个病人又需要抗菌素,虽然一次体温稍微高一点。我更关心的是: 这个病人身体健康,没有什么疾病,为什么蜂窝组织炎8-9年都没有好?

难以治愈的蜂窝组织炎,可能的原因: 1 淋巴水肿。2 多年糖尿病。 3 循环障碍。这是最主要的原因。 病人下肢看起来没有淋巴水肿。糖化血红蛋白正常,没有糖尿病。

我决定作一个CT血管造影。 造影发现从腹主动脉,一直到股动脉,都正常。从膝盖开始,几乎看不到造影剂。从腘动脉往下,腓动脉,胫前胫后动脉,几乎完全堵塞。这个病人是下肢动脉严重狭窄,导致蜂窝组织8-9年不能治愈。

有什么办法治疗?或者搭桥,或者安支架。不知道这个病人,能不能作这些手术。

病人入院后体温正常。 第二天出院。推荐给血管外科医生。有没有办法治疗,只有血管外科医生才知道。

一个简单的蜂窝组织炎,8-9年不能治愈。医生早就应该想到追查无法治愈的原因。也许她的医生已经作过这些检查,只是我没有查到而已。病人说她不知道原因,不等于她的医生没有查。

 

病人 2: 80 多岁大爷。过去史类风关。左脚大姆趾掌趾关节之间有一个小伤口。家庭医生从伤口取了点组织作细菌培养。细菌培养是绿脓杆菌。赶快送到医院。收入院,上抗菌素 Cefpime.

第二天接手,看完入院志, 又看培养报告,说有极少量绿脓杆菌。读完,我的问题是: 这个病人是不是真的有绿脓杆菌感染?

查房: 大爷看起来最多70岁,头脑清楚,说话清楚,脾气很好。病人掌指关节和近端指关节,严重膨大畸形。双脚也有同样的畸形。 典型的类风关。这种畸形,只有在70-80是病人中才能看到,因为当年没有有效的药物。现在治疗类风关药物不少,这种畸形少见。类风关的治疗强调早治,一来就上methotrexate 一类药。目的之一,就是要防止这种畸形发生。如果50 岁以下的类风关病人,还有这种畸形,是医生失职。病人左脚大姆趾也是严重畸形,掌趾关节肿大,骨节突出。内侧有一个小裂口,5 mm 左右。周围组织看不出有感染迹象。

我认为这个病人掌趾关节,没有细菌感染。只是因为关节严重畸形,使皮肤有点裂开而已。很想让病人出院。病人也想出院。

收病人的医生已经找了传染科会诊。给传染科医生发了个短信, 说这个病人不像是细菌感染。即使有感染,口服抗菌素就够了。传染科医生下午回答说:这个病人可能有骨髓炎,应该作左脚MRI, 排除骨髓炎。还应该找脚科医生会诊。

我有点怕脚科医生。我认为他们截肢太积极。脚科医生好像只要MRI 诊断脚趾头脚板有骨髓炎,就要切趾头,切脚板。不管趾头感染严重还是不严重,不管病人是不是抗菌素治疗无效。

我决定先作MRI。如果MRI诊断有骨髓炎,没办法,只能找脚科会诊。如果没有MRI 报告说没有骨髓炎,就可以封传染科医生的嘴,让病人出院。 病人不想住院,说他人好好的,呆在医院不舒服。我担心的是,人本来好好的,说不定治成半残。截肢,伤口感染,抗菌素又引起艰难梭菌感染腹泻。躺在床上拉不出尿,插尿管。尿液分析阳性,又上抗菌素。以后终于稳定,但是整天躺在床上,这里痛那里痛,镇痛药让他半睡半醒,大部分时候没有什么反应,或者没有精力反应。身上是静脉插管尿管,说不定脖子上还有一根透析管。最后送到疗养院,几天几个星期后又送回来。从此来回于疗养院和医院,直到耗干、死亡。

MRI报告说: 左脚掌趾关节有点病理改变。可能是骨髓炎,也可能是类风关。这种报告让我不得不找脚科会诊。我先告诉病人准备找脚科会诊,又说我希望他不要截肢。病人说他坚决不截肢。

找脚科会诊,我在会诊单上写道:MRI 报告可能有骨髓炎,也可能是类风关。我的目的是让脚科医生不要一看报告有骨髓炎几个字,就要截肢。想让脚科知道,骨髓炎的诊断并不确定。脚科会诊: 说病人不像是骨髓炎,不需要作手术。

传染科当天下午写道: 内科医生一直认为病人没有绿脓杆菌感染,脚科医生不准备作手术。如果没有绿脓杆菌感染,病人不需要抗菌素。传染科医生有点耿耿于怀。 他是想继续上大炮级抗菌素治疗的。大概感到拗不过我,躺平。

如负释重,让病人出院。本来不需要住院,就这么折腾了几天。如果我不坚持,病人很可能静脉注射抗菌素至少6个星期,也可能切掉大姆趾。80多岁的大爷,严重关节畸形。切掉以后,局部很可能长期不能愈合。继发感染,抗菌素没完没了。感染逐渐向上蔓延。然后就是把整个左脚切掉。

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评论
并州客 回复 悄悄话 回复 'gaobeibei' 的评论 : 谢谢。
并州客 回复 悄悄话 回复 '杨和柳' 的评论 : 谢谢。退休还早啊。
gaobeibei 回复 悄悄话 你是有良心的好医生。
杨和柳 回复 悄悄话 我担心的是,人本来好好的,说不定治成半残。
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我看您的日志,总是跌宕起伏,堪比小说。您要好好写,退休之后可以做爆款编剧。
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