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微侃医林 143:肺炎反复发生的原因?

(2023-12-10 17:19:18) 下一个

60多岁男性。过去史高血压和慢性肺阻,没有其它什么病。发冷两天,来到医院。化验白细胞正常。胸片报告右肺下叶浸润,可能是肺炎。病人收入院,入院诊断是肺炎,上抗菌素 Rocephin, Zithromax. 美国加拿大治疗肺炎最常用的抗菌素组合。

第二天接手。看完入院志,第一个反应是这个病人有没有革兰氏阴性菌血症。在我的经历中,发冷可以说是典型的革兰氏阴性菌血症的症状。但是病人血培养阴性,当然还得等几天最终培养结果才出来。第二个反应是:这个病人只有发冷,究竟有没有肺炎?

查房:再问病史。病人说他只有发冷,没有咳嗽咳痰,没有发烧,有一点呼吸困难。病人吸氧2 L/分钟,平时在家里不吸氧。查体,右肺下部好像有一点啰音。其它正常。

我问完查完,病人问我:他半年就患了4次肺炎,问我是什么原因。我说: 1 你这一次可能有肺炎,虽然我不能完全肯定。 至少现在我得按照肺炎治疗。2 我更不清楚你过去半年是不是真的患了4次肺炎。我得查查记录。

查完房坐下,写每个病人的逐日志。重要的病人先写先想。这个病人排在前面。首先考虑他这次是不是有肺炎。把胸片看了一下,右肺下叶浸润,典型的肺炎表现。我怀疑这个病人右肺是不是一直都是那种模样。如果是,病人这次可能就不是肺炎。把半年多的X 片看了几张。发现病人有的胸片和这张相似,有的胸片干干净净。看完胸片,我的结论是:病人这一次大概真的是肺炎,虽然没有一点肺炎症状。此外,病人以前确实患过几次肺炎。而且每次肺炎都发生在右肺下叶。这些发现又引出更多的问题:
1 这个病人反复发生肺炎的原因是什么?
2 为什么肺炎没有典型的肺炎症状,哪怕只有一两个症状?
3 为什么肺炎总是发生在右肺下叶?

根据入院志,病人曾经患过新冠。他的肺炎是不是长新冠的表现?至少我读过的文章里,没有关于长新冠导致肺炎反复发生的报道。右肺下叶,一般认为是吸入性肺炎的典型部位。因为右支气管更垂直,什么东西吸入气管,更容易跑到右肺下叶。这是多年来的看法。但是有的文章说,吸入性肺炎和右肺下叶并没有联系。吸入性肺炎可以在肺脏任何一个部位。大概因为异物食物进入肺部什么部位,不是取决于重力,而是取决于负压吸引力。而肺脏各个部位的负压吸引力都一样。

如果是吸入性肺炎,原因又是什么?刚好碰上收他入院的医生。问了一下。 他说: 这个病人有睡眠性呼吸暂停。是不是呼吸暂停的时候导致吸入。我说: 病人睡觉的时候,没有东西在嘴巴里,除了口水。一点点口水就引起吸入性肺炎的可能性太小。另外,睡眠性呼吸暂停,是气道肌肉松弛,导致气道关闭。而不是大敞开,引起异物进入。

病人以前入院,找了传染科会诊。 读了一下传染科的报告,说病人HIV 抗体不确定,无法判断病人是有,还是没有HIV。CD4 是300 左右,比正常低。 HIV 导致CD4低,但不是所有CD4 低的人,都有HIV.

第三天查房,再问病人,是不是有婚外情,是不是有HIV 的危险因素。除了婚外情,是不是还静脉注射毒品,和其他人共享注射器? 病人看起来有点气愤,否认他有上面那些不良行为,否认他患了HIV。病人看起来忠厚老实,不像是得HIV那种人。问他什么时候患的新冠。 答说2021年9月份。问他2022年患了多少次肺炎,答6-7次。问2020年患了几次肺炎。 回答0。

病人说他有什么免疫缺陷,被推荐给免疫科医生,但是打了很多电话都没有回答。病人又说他还看了肺科医生,肺科医生也说他有什么免疫缺陷。

查完房,又在计算机上查以往记录。肺科医生说他有免疫球蛋白A缺陷 (IgA deficiency)。再查以往的化验。 一年前病人作了免疫球蛋白电泳。IgA 低,IgM 和IgG 高。病人HIV1, HIV2 抗体不确定,但是HIV1 PCR, HIV2 DNA/RNA 阴性。 这个病人没有HIV。

查到这里,终于开始明白。IgA 是管腔表面的抗体,IgA 缺陷,容易导致肺炎,或者肠道感染。为什么新冠前没有患肺炎? 大概是新冠进一步削弱了他的抵抗力。不过,我没有查到有什么可信的临床实验证据,证明新冠降低免疫能力。有一些零星的文章,证据不够。但是也只能这么解释。

为什么总是右肺下叶患肺炎? 也许真是口水吸入性肺炎。我假设是睡觉的时候,吸入口水。虽然口水在一般人不会导致肺炎,因为他免疫功能低下,口水也会引起肺炎。另外,虽然重力不是主要因素,但是右支气管相对畅通无阻,异物更容易进入右肺下叶。这些都是猜测。如果我的假设正确,病人确实是IgA 缺陷导致肺炎,怎么预防?预防有三种:
1 长期服用抗菌素。我还不想现在就让他长期服用抗菌素
2 注射免疫球蛋白。只有在抗菌素预防无效的时候才用。 现在还不是时候。
3 注射肺炎疫苗。 这个可以作。

第四天查房,告诉他我的分析,和预防措施。 病人说他已经注射了肺炎疫苗。即使他去看免疫和肺科医生,他们大概也不会再作什么。因此免疫医生不准备很快让他去看门诊。我所能作的,就是告诉病人他为什么反复患肺炎而已。

他早就没有症状,氧饱和度也正常。让他出院,告诉护士病人出院前,一定要给他预约上免疫科医生。

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并州客 回复 悄悄话 回复 'luren_1970' 的评论 : 谢谢提醒。有道理,这个病人的CD4减少也许和新冠有关系。这方面的文章不少。CD4 保护机体对抗新冠,但新冠也侵犯CD4,严重的病人CD4数量减少。
https://www.nature.com/articles/s41590-021-01122-w
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35348444/
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.09.25.20200329v2
luren_1970 回复 悄悄话 谢谢好文。我博客里有几篇文章怀疑新冠会打击CD4+ T细胞。您这个病人的病例正好符合我的假说。
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