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微侃医林 144: 分析国内一个猝死病案

(2023-12-17 15:37:41) 下一个

美国加拿大的教学医院和一些大医院有一个专题讲座或者讨论,叫Morbidity and Mortality ( MM), 专门讨论一些死亡病例,或者一些疑难、典型病例。

先把死者从发病到死亡的过程总结一下。女性,21岁,没有过去史。 一天下午,开始发作心悸和胸痛,大概持续了4-6个小时。(第一个医院急诊室和入院后的记录相互矛盾。这里根据他们的记录来推出可能的病史)心悸和胸痛。胸痛是突然发作,主要位于胸骨后,伴随呼吸困难。上述症状持续了4-6个小时以后,病人从床上起来。不知道下午怎么会从床上起来。心悸太厉害,胸痛太厉害,躺在床上?从床上起来,随后晕倒,大概昏迷了几分钟。醒后呼叫120,送到医院。

医院作了一大堆检查。脑袋CT阴性。 d-二聚体很高。肌酸激酶 (CK)测定(HR) 83.02 U/L;肌酸激酶-MB同工酶(CK-MB)测定2.98 ng/mL(正常0-19)。

肌酸激酶,肌酸激酶-MB同工酶是当年测量心肌梗塞的酶。肌酸激酶没有什么特应性,肌肉损伤,心肌损伤都可以升高。 肌酸激酶-MB同工酶心脏选择性相对高一点。往往两个同时测量,如果后者高于前者,则可能是心肌梗塞,反之是肌肉损伤。现在都测肌钙蛋白。诊断心肌梗塞,上面这两个酶早就过时了。这个医院应该有能力测肌钙蛋白,这是很普遍的化验,不知道为什么没做。

心脏超声波结果最重要。报告说无法测量左心室收缩功能,因为室间隔与左室后壁呈同向运动。室间隔与左室后壁呈同向运动是什么意思? 正常心脏,心室收缩时,所有心室壁都向内运动,舒张时向外。相对的室壁,是反向运动。

室间隔与左室后壁呈同向运动,意味着室间隔或者左室后壁,收缩时向外,舒张时向内。这有什么临床意义?  如果部分心室壁埂塞。轻一点,那部分室壁收缩减弱。心脏收缩时向内运动,以及室壁增厚程度减少,这叫hypokinetic。如果埂塞严重,整个室壁坏死,那部分室壁完全不动,这叫Akinetic。如果是陈旧埂塞,那部分室壁变薄变软。收缩时,心室内压力增大,把那一部分室壁外挤。舒张时,心室内压力减小,把那一部分室壁往内吸。这叫反向运动,Diskinetic。是心肌梗塞后最严重的室壁异常。这个病人,很可能室间隔或者左室后壁,以前有过心肌梗塞,坏死,导致反向运动。这是很严重的异常。不知道那个医院作心脏超声波的,治疗病人的医生懂不懂。

死者才21岁,也许以前就发生了心肌梗塞,很可能有遗传性心血管疾病,或者遗传性高胆固醇血症。报告说病人祖父有房颤,没有说有没有其它遗传性疾病。死者也没有查血脂。

作了一大堆检查,医生不知道病人究竟是什么问题,猜测是胸痛: 肋间神经痛;痛经;迷走血管性晕厥。

胸骨后疼痛,是典型的冠心病疼痛,和肋间神经痛隔5-6厘米远。 痛经是肚子痛,我真是佩服这些医生的联想力。从床上爬起来,头晕眼花失去知觉,像是迷走晕厥。但是还需要更多细节来确定或者排除。更重要的,是要思考晕厥和晕厥前几个小时的心悸、胸痛有什么联系。迷走晕厥本身不是大问题,在年轻人中并不少见。但是晕厥前有心悸胸痛则可能是大问题。

病人要出院,医院就让病人出院。

病人大概那天晚上10-11钟回去。10个多小时后,第二天早晨9点钟,在厕所里突然死亡。

病人究竟死于什么?

这个病人很可能以前就发生了心肌梗塞。心肌梗塞灶周围,往往是室性心律失常的起源。病人死亡前一天,可能有心律失常。心动过速过缓,导致血压下降,迷走晕厥。至于胸痛,可能是心动过速引起,也可能本身有不稳定性心绞痛。第二天早晨,或者大面积心肌梗塞,更可能是室性心动过速室颤死亡。

另外,如果病人有严重的肺动脉栓塞,如肺动脉大栓塞,左右肺动脉骑跨栓塞,可以阻挡右心室射血,导致猝死。虽然可能性很小。

病人死亡前第一天来到医院,医生应该怎么处理?

首先病史应该问仔细。 病史可以提供70-90% 诊断信息。没有详细、顺藤摸瓜的病史,化验图形再多,化的钱再多,医生往往是糊里糊涂,没法诊断,只是打猜猜。

病人可能有三大主诉,心悸胸痛晕厥。
1 心悸:需要问的是心悸是感到心跳太快、太慢、漏掉心跳? 是否伴随呼吸困难,头重脚轻、出汗?有什么诱发因素?
2 胸痛:什么诱发胸痛或者胸痛前在干什么,持续性还是断断续续,胸痛位置,是否放射到其它区域,胸痛性质,严重程度,伴随症状。什么加重胸痛,如行走,深呼吸。什么减轻胸痛,如休息,改变体位,服硝酸甘油。
3 晕厥:晕厥前有什么感觉,是不是出汗恶心,头重脚轻,然后失去知觉倒下,还是突然失去知觉倒下。是站起来失去知觉,还是坐着躺着就失去了知觉。

这些问题,只要几分钟就可以问完。问完后,就可以知道病人大概是什么问题。然后根据病史提供的线索,有的放矢地作化验作图像。

心悸胸痛晕厥,都和心血管疾病相关,特别是心脏。检查的重点应该是心血管。不需要查脑袋CT,更不需要作MRI。病人晕厥后,脑袋功能已经恢复正常,你作脑袋CT、MRI还能查到什么?

除了心脏超声波,这个病人应该作肌钙蛋白,应该作心电遥测。如果肌钙蛋白升高,应该作冠脉造影。发现冠脉狭窄,放支架。发现心律失常,要用药物治疗,如胺碘酮。严重的心律失常如室性心动过速,室扑室颤,要电击复律。如果病人住院期间频繁发生严重心律失常,如频繁的室性早搏,室性心动过速,要安心室内除颤器。

另外如法医校友所说,D 二聚体那么高,为什么不作CT血管造影,排除肺动脉栓塞?不过,病人血氧饱和度正常,也许没有肺动脉栓塞。 但是医生至少应该想到,而且应该写下,为什么没有作检查排除肺动脉栓塞,是其它什么原因导致D 二聚体那么高? 这个病人,我不知道D 二聚体那么高的原因是什么。

病人自主是行医原则之一。病人有权利不治疗,或者选择治疗。病人要求出院,医生不能阻拦。但是医生应该给病人说明可能的诊断是什么,出院后有什么危险,特别是生命危险。如果知道病情那么严重,大部分病人不会出院。

即使采取了那些措施,病人也可能死亡,死在医院。但是医生可以说: 能作的,我都作了。医生自己不会感到内疚。这个病人,有很多该作的没作。

这种事情,在美国加拿大发生的可能性很小。心悸胸痛,几乎所有的医生都会条件反射地查肌钙蛋白,作运动实验,大部分病人会作冠脉造影。很多病人不需要作这些检查,但是不会漏掉严重的心脏病。

过度检查过度治疗的优点之一,也许是避免了这种事故。但是过度检查过度治疗,也导致了不少死亡。只是这种死亡,大部分时候医生没有想到,过度检查过度治疗是祸首。

此外,第二个医院的诊断,呼吸心跳骤停,远远不够。在这里填死亡证书,仅仅说死因是心跳骤停或者呼吸衰竭,官方网站不会让你通过。你的填上什么原因导致心跳骤停,或者呼吸衰竭。

附:原病案报告

一、基本情况

2022年05月26日,XXX因病就医某区人民医院, 2022年05月26日猝死。

三、1. 某区人民医院急救病历

XXX,女,21岁。入院日期:2022年05月26日16:08

主诉:心悸6小时,晕厥1小时。

现病史:6小时前出现心悸、胸闷,休息后起床出现头晕、眼花,随即晕倒,数分钟后自醒,120现场测血糖11.9 mmol/L。

查体:T 36.6℃,P 122次/分,R 24次/分,BP 102/66mmHg。意识清楚,双瞳等大等圆,3mm直径,光敏。

2. 某区人民医院门诊病历

XXX,女,21岁。入院日期:2022年05月26日17:04

主诉:胸痛4小时,晕厥1次。

现病史:4小时患者出现突发胸痛,以胸骨后明显,伴呼吸困难及胸闷,无发热、咳嗽、咯血、咳痰,无心前区压榨感、大汗,无呼吸困难,无少尿,无肢体肿胀,无外伤,患者未诊治,后患者出现晕厥1次,意识丧失持续约胸痛症状无缓解,现由我院120接回就诊。

查体:T 36.0℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 111/80mmHg。神志清楚,呼吸平稳,气管居中,口唇红润,未见三凹征,颈静脉未见充盈,气管居中,肋间隙无回缩及膨隆,胸廓对称,无桶状胸改变,胸廓无局限性隆起,胸壁无触痛,胸廓扩张度对称,双侧触觉语颤对称,双侧胸部叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界临界,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部(-),双下肢不肿,四肢温暖。

05-26 a羟基丁酸脱氢酶(a-HBD)测定123.26 U/L;乳酸脱氢酶(LD)测定(HR) 215.30 U/L;肌酸激酶(CK)测定(HR) 83.02 U/L;肌酸激酶-MB同工酶(CK-MB)测定2.98 ng/mL(正常0-19);尿素(Urea) 5.62 mmol/L;肌酐(Cr) 72.15 umol/L; 尿酸(UA) 386.04 umol/L(正常154-357);总蛋白(TP) 64.93 g/L,白蛋白(Alb) 41.80 g/L; 球蛋白(Gib) 23. 13 g/L; 白/球蛋白比1.815,丙氨酸氨基转移酶(ALT) 18.50 U/L;天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 32. 80 U/L;AST/ALT 1.77;总胆红素(T-Bil) 8.26 umol/L;直接胆红素(D-Bil) 2.00 umol/L;碱性磷酸酶(ALP)53.73 U/L;超敏C反应蛋白0.68 mg/L;血常规WBC 8. 84×109/L;N 81.80 %。

D-二聚体:5.27 ng/mL(正常0-0.5)。新冠病毒核酸检测:阴性。

CT:脑实质未见异常密度区,各脑室、脑池大小形态显示正常,中线结构居中,颅骨未见异常。诊断意见:头颅CT平扫未见明显异常,必要时MRI。

DR:胸廓对称,气管居中,双侧肺野清晰,未见实质性病灶影,肺门不大,心腰稍膨隆,纵隔未见异常,两膈面光滑,双侧肋膈角锐利。诊断意见:心腰稍膨隆,请结合超声检査分析。双肺未见明显异常。

彩超:心脏测值(单位均为mm):左房前后径27;左室前后径34:右房横径42 :右室前后径2.5,横径44;主动脉窦部25;肺动脉主干21;室间隔厚10.9:左室后壁厚9.8 ;左室流出道15,右室流出道25。因室间隔与左室后壁呈同向运动,左室收缩功能无法估测。各瓣膜形态动度正常;室间隔与左室后壁呈同向运动;主动脉动度正常;左室舒张充盈呈双峰,E流速67cm/s, A流速49cm/s;三尖瓣上见反流,面积4.5平方厘米,反流速度238cm/s,压差22mmHg;主动脉瓣上收缩期流速121cm/s;余瓣膜区未见明显反流。诊断意见:右房、右室增大;室间隔与左室后壁呈同向运动;三尖瓣轻度反流;左室舒张功能检测正常。

心电图示:窦性心动过速。

心内科会诊:患者目前无胸闷、胸痛、气促、大汗,近期睡眠差,有痛经。否认既往昏厥史,家族中爷爷有心脏病房颤。查体:BP 110/68mmHg,HR 100-120次/分,一般情况可,呼吸平稳,颈静脉无充盈。双肺呼吸音清,未及啰音,心音有力,未及杂音。双下肢无水肿。会诊诊断:昏厥待查:心源性?脑源性?血管迷走性?心肌病?建议:心血管内科专科进一步诊治。

初步诊断:胸痛:肋间神经痛;痛经;迷走血管性晕厥?

治疗意见:氯化钠注射液500ml静脉输液(门急诊留观)/60滴1分钟1/日1天,乌灵胶囊0.99g 口服3/日9天,右佐匹克隆片3mg 口服1/日7天,请心内科会诊指示心内科门诊进一步治疗。

入院后观察护理(17:00-21:00)患者诉胸痛缓解,未诉其他不适,拒绝住院。T 36.6℃,P 96次/分,R 20次/分,BP 102/72mmHg,SPO2 99%。

3. 某区中医院急救病历

XXX,女,21岁。到达时间:2023年05月27日09:38

主诉:昏厥,无意识20分钟。

现病史:室友09:20发现患者厕所晕倒,约09:30打开门后发现患者厕所晕倒,拨打120于09:40到达现场无意识。

4. 某区中医院门诊病历(16093848403)

XXX,女,21岁。入院日期:2023年05月27日10:40

主诉:意识丧失20分钟。

现病史:室友诉约09:20时发现患者在寝室厕所异常声响,呼之无应答,拨打急救电话,开门后发现患者晕倒在地,我院120于09:40时到达现场,见患者躺于厕所,头部斜靠墙角,无意识、无呼吸、脉搏未触及,血压测不出,查看双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,于09:44搬入寝室,立即现场心肺复苏,使用肾上腺素Img,每3-5分钟一次,共计7支,建立静脉通道,多次行心电图检查均提示:心室停搏;经持续心肺复苏及使用肾上腺素后40分钟,患者自主心跳及呼吸仍未恢复,10:40时将患者送入区中医院抢救,持续心肺复苏等抢救措施,患者生命体征仍未恢复,于11:30宣布临床死亡。

既往史:患者因“胸痛4小时,晕厥1次”于昨日17:04到区人民医院就诊,诊断提示:右房、右室增大、三尖瓣反流。初步诊断:胸痛:肋间神经痛?痛经;迷走血管性晕厥?

查体:无意识、无呼吸、脉搏未触及,血压测不出,面色苍白,口唇紫叩,四肢冰冷,双瞳散大固定,光反射消失。

西医诊断:呼吸心跳骤停。

四、问题

患者05-26各项检查是否存在异常? 昏厥原因?是否需要住院监护?

死亡后未行尸检,结合前日检查检验,05-27猝死的原因可能哪些(肺动脉栓塞、心律失常、迷走性昏厥……)?需要哪些临床检查检验明确?

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评论
并州客 回复 悄悄话 回复 'jianchi9090' 的评论 : 病案中这个病人死于PE的可能性很小。原因文中已经说了。
jianchi9090 回复 悄悄话 回复 '并州客' 的评论 : 我没有写清楚,那个美国病人是死于PE。 我说的是你的这个死亡病人,我觉得有没有可能是同样死法?
并州客 回复 悄悄话 回复 'jianchi9090' 的评论 : 谢谢。文章中谈到,需要排除PE。 但是PE导致死亡的可能性很小。 1 氧饱和度取决于肺脏氧气交换,代偿功能好不好没有关系。 2 如果是PE导致的死亡,这个PE很大,或者堵塞大部分肺动脉,或者骑跨在左右肺动脉之间,或者弥漫性多个肺动脉PE。在这种情况下,氧饱和度不可能正常。
另外,那位女性既然作了尸检,为什么没有检查是不是有PE。
jianchi9090 回复 悄悄话 非我专科,但是我感觉你法医校友说的有道理。D-二聚体是DVT的一个指标。 很多年前,我遇见一位20多岁年轻女性(美国)猝死。家属不能接受结果,尸检结果是下肢DVT,栓子脱落。病人很有可能有PE,但是由于年轻,代偿功能好,所以血氧可以维持在正常水平。过去几年的新冠经验来看,年轻人的血氧一开始都正常,由于代偿功能好,但是真到晚期掉的非常快。老年人可能很早血氧就偏低,所以容易早发现。 仅看你的病史,我不认为她的心脏问题会造成猝死。
并州客 回复 悄悄话 回复 '妙人儿28' 的评论 : 我只能说这个病案里的不少医生是庸医。 庸医和巫医还是有区别的 :-)
并州客 回复 悄悄话 回复 '红泥小火炉2022' 的评论 : 不谢。非医生要知道原因或者推测原因,还真不容易。
并州客 回复 悄悄话 回复 '我爱栀子花' 的评论 : 血压高可以导致心率下降。 你这个妹子有没有问题不知道。
妙人儿28 回复 悄悄话 国内的大部分都是巫医。
红泥小火炉2022 回复 悄悄话 谢谢作者。很有帮助。也提醒我们这些非医生,遇到类似情形,可能的原因。
我爱栀子花 回复 悄悄话 这个太专业,我看不太懂。最近家里有个60岁的妹子,身上疼一周,呼吸困难,心跳低于45,血压高,去医院做了各种检查,似乎也没查出什么大问题,出院回家了,我还真有点担心呢。
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