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正文
上篇说到林先生经历了硬脑膜下出血的磨难，大难不死，从ＩＣＵ又回到了我们组，还归我管。前面说过这个月我们组特别忙，经常事情太多忙不过来。忙的时候，医生的一点偏心有时就会起到很大的作用。医生的心理有时侯很有意思，比如，觉得病人反正是晚期癌症已经痛苦很久了，活着也是痛苦，那病人将来去世了就不觉得特别可惜；如果是年轻的比较意外的去世就会很惋惜。这种想法是自然发生的，不见得就是对的。但要知道作医生的也是有思想有感情的活人，虽然受训练多年比起一般人来“冷静”或“冷血”一点，但毕竟不可能完全没有了个人感情成份。对于林先生我有一些格外的关心，最主要是因为觉得他特别冤。本来好好的在ＮＵＲＳＩＮＧ ＨＯＭＥ颐养天年，整天跟老护士打情骂俏耍贫嘴玩。哪知道先是吃点大家都在吃的降脂药都能吃出个横纹肌溶解症，以后还祸不单行，又得了硬脑膜下出血，在颅骨上开了个天窗。其次也是因为这是我刚一进病房第一天就亲手从急诊室收上来的病人，而且是个典型病例。还有一个原因嘛，是因为我有一点私心杂念，看看手里病人数那么多，想动动脑子看怎么让他快点好起来赶紧出院。象林先生这种老年病人，如果不能快点出院，住时间越长问题越多，很可能就砸在手里，出不了院了。泌尿系感染，肺炎，Ｃ ＤＩＦＦ腹泻，褥疮，还有ＤＶＴ和肺栓塞是常见的住院期间并发症。
经历了这一番番磨难，此时的林先生已经不是想当初在养老院整天胡砍跟人打情骂俏的林先生喽。现在他不能下床行走，整天不大说话，说话也答非所问，还出现了吞咽困难。这不能吃饭人家养老院没法接收呀。还好，现代医学有办法，可以给胃上打个洞，安一根管子，通过管子喂食，叫ＰＥＧ。做胃镜想安ＰＥＧ的时候发现胃里有个大溃疡，这也不奇怪，病人因为硬脑膜下出血曾经用过大剂量激素。于是ＰＥＧ没能做成。给病人用上抗溃疡治疗，一周后再做。
要说在激素这件事上我还是立功的。病人一多，做活就难保不“箩卜快了不洗泥”，有些事情就想当然得过且过。从ＩＣＵ回来，林先生一直在用着比较大剂量的激素，所有的人都认为这是脑外科开的，必须继续用。我发现病人的血压和血糖现在特别难控制，就对这个激素看着不顺眼了。这时候，简单的做法是跟住院医或主治医提。但我知道，如果我提的话，他们的下一句话肯定是“问问脑外科激素能不能减”。所以，我干脆直接问脑外科去。在这个医院，医生会诊挺容易的，特别是他们管过的病人，我作为一个小实习医直接呼其它科医生，他们都很和气，也能很快解决问题。大家对会诊科室的意见也很重视，除非有严重不同意见，一般都会照做。我问了脑外科，他们说激素他们不需要，可以减，还应我的要求写了一段会诊意见，说明到底怎么减量。我就照着减了量。在主治医查房时我提出这个问题，说病人的血压和血糖控制不好跟激素有关，已经征求脑外科意见开始激素减量了，主治医很高兴。能够发现问题提出问题，那叫细心。能够自己想办法正确解决问题，不用上级医生操心，那叫“ＳＴＲＯＮＧ ＷＯＲＫ”。当然，是让上级医生省心了，还是跳过上级医生乱来，这里有个过犹不及的问题。在有疑问拿不准的时候，要多请示，尽量不要擅自主张，临床工作涉及的是人命呀。
另一件事很小。林先生做ＰＥＧ，医生给开上禁食２４小时的医嘱。问题是禁食医嘱一出现在病历里，病人的进餐医嘱就自动取消，需要再开才能有。还是我，老抽空使劲看林先生病历，想看看自己能做点什么让他赶紧好，这才发现林先生安上ＰＥＧ早就过了２４小时，咋还没有吃的东西呢。赶紧给开上那种流质的饮食，让护士从ＰＥＧ管里喂。这边医嘱开完（开了好半天，得找到适合ＰＥＧ管的那种流食，这事儿以前没干过），正要电子签字呢，身上挂的呼机响了。电话打过去，是管林先生的护士，说“你们大夫赶紧给开个啥饮食吧，你们不开饮食我们没发从ＰＥＧ管喂呀。病人一天多没吃饭了，再不吃该饿死了。”这里的护士好象对病人有负责制的，对病人满关心的嘛。
最后一件事发生在我离开内科Ｂ组病房后，林先生还没有出院。有一天我值夜班，要ＣＲＯＳＳ ＣＯＶＥＲ管内科Ｂ组病人，所以当天晚上林先生的事情归我管。白天的医生交班说林先生有些发烧，已经开了一些检查，让等结果回来处理一下。我管过林先生一个月，当然格外关心。查看病历，发现病人发热，血ＷＢＣ高，尿里大量白细胞，我知道林先生一直带着ＦＯＬＥＹ尿管，一看就是尿路感染。怎么处理，当然要用抗菌素。但到底用那种，在美国这儿是什么规矩，还有什么事情要做？三种办法，一种是瞎对付，一种是问住院医去，一种是查ＵＰＴＯＤＡＴＥ。我选择查ＵＰＴＯＤＡＴＥ。ＵＰＴＯＤＡＴＥ是大家很喜欢的一个网站，简明地介绍最新的诊断和治疗原则。美国这里行医，除了认主治医之外，也认“ＥＶＩＤＥＮＣＥ ＢＡＳＥＤ ＭＥＤＩＣＩＮＥ”。所以哪怕是小医生，如果按照ＵＰＴＯＤＡＴＥ上的原则办事，大家一般也会同意。一查，发现比较推荐的是ＣＩＰＲＯ（环丙沙星），另外，ＺＯＳＹＮ和ＶＡＮＣＯ也是可选的，但最好是依据培养的结果。于是，我给病人开了两个血培养，一个尿培养，让护士做完后再给病人用ＣＩＰＲＯ。等将来培养结果出来了，让ＴＥＡＭ Ｂ的医生们决定是不是要加用ＺＯＳＹＮ或ＶＡＮＣＯ。还有一件事既重要又容易被忽视，就是应该尽可能把ＦＯＬＥＹ尿管取掉。我知道林先生一直在用着尿管，离不开的。但用尿管有不同原因，如果是尿路梗阻，那只能继续用；如果是尿失禁，其实可以改用ＣＯＮＤＯＭ ＦＯＬＥＹ，套在外面，而不是插在里面。我跟护士说，把病人的ＦＯＬＥＹ拔了，换成ＣＯＮＤＯＭ ＦＯＬＥＹ试试，如果能排尿最好，如果不能排尿，反正也需要换ＦＯＬＥＹ。结果是病人可以用ＣＯＮＤＯＭ ＦＯＬＥＹ。
在林先生泌尿系感染这件事上，我处理得是相当及时和到位。可以不夸张地说，只有我，因为管过他一个月比较有感情才会处理得这么细致，换一个人值班肯定达不到这种程度。值班时很忙的，要同时管三四十个病人，还要到急诊室收病人，没有一点偏心眼对一个泌尿系感染一时死不了人的病不会这么认真的。但我知道，林先生已经命悬一线，他的身体已经禁不起大的打击了。泌尿系感染对一个比较年轻健康的病人可能不算什么大事，对于已经很衰弱的林先生来说，如果不积极处理，很可能老命就交代在这里。我是真希望看到他能出院去养老院。通常，实习医是听命令干活的最底层医生，大部分决定都是主治医和住院医做的。值夜班时不一样，一般来说，急诊病人住院医决定诊治的大方向；住院病人如果护士呼了，实习医能自己解决都自己解决，不麻烦住院医的。只有在这个时候，才是实习医的水平和认真程度最能ＭＡＫＥ Ａ ＤＩＦＦＥＲＥＮＣＥ的时候。通常值班时都是护士有事叫医生，但在林先生这件事上，我没等护士叫，我是主动到病房看病人，然后向护士交代该做的事情。护士的病程记录上说“下午病人发热，向值班医生汇报了。等待处理措施。八点钟，夜班医生‘某某’来到病房协助处理病人病情”，哈哈，真有点救星来到的意味，让我自信心很膨胀啊。作实习医，整天被人吆喝指挥，真需要有点事情给自己打打气，增强一点自信心。
用了ＣＩＰＲＯ，林先生的体温和白细胞几个小时后就有所下降。第二天，ＴＥＡＭ Ｂ正规军接手，主治医查房，又给加上了ＺＯＳＹＮ，几天后林先生好转出院了。据护士说，林先生快出院那两天，又变得比较能说，活跃了一些。总算是功得圆满。
最后，要评价一下林先生整个这件事。从用ＳＴＡＴＩＮ类药物引起横纹肌溶解，到硬脑膜下出血，到激素引起溃疡，到吞咽困难需要在胃上打个洞，还有就是长期用尿管引起泌尿系感染，好象都是医疗干预惹的祸。他也真是不走运，常见的问题象激素引起溃疡和用尿管引起泌尿系感染他赶上了，少见的从用ＳＴＡＴＩＮ类药物引起横纹肌溶解，和硬脑膜下出血他也招上了。是不是从此就得出一个结论，有病能不治就不治？也不是。第一，不是所有人都象他这么倒霉；第二，他的很多问题确实需要治疗；第三，到底还是现代医学救了他的命。
作一个医生，一生会看无数病人，很多病例到后来都会忘记了。但林先生这个病历我不会忘，一是因为他是那么倒霉，药物和各种治疗的副作用他都赶上了。再有就是因为这是我在美国行医早期就能通过自己的努力给病人的治疗ＭＡＫＥ Ａ ＤＩＦＦＥＲＥＮＣＥ的病例。当然，就算我脑子不好使真的忘了也没关系，林先生的故事已经写成了文章，留在了好几百在美华人的心里。
经历了这一番番磨难，此时的林先生已经不是想当初在养老院整天胡砍跟人打情骂俏的林先生喽。现在他不能下床行走，整天不大说话，说话也答非所问，还出现了吞咽困难。这不能吃饭人家养老院没法接收呀。还好，现代医学有办法，可以给胃上打个洞，安一根管子，通过管子喂食，叫ＰＥＧ。做胃镜想安ＰＥＧ的时候发现胃里有个大溃疡，这也不奇怪，病人因为硬脑膜下出血曾经用过大剂量激素。于是ＰＥＧ没能做成。给病人用上抗溃疡治疗，一周后再做。
要说在激素这件事上我还是立功的。病人一多，做活就难保不“箩卜快了不洗泥”，有些事情就想当然得过且过。从ＩＣＵ回来，林先生一直在用着比较大剂量的激素，所有的人都认为这是脑外科开的，必须继续用。我发现病人的血压和血糖现在特别难控制，就对这个激素看着不顺眼了。这时候，简单的做法是跟住院医或主治医提。但我知道，如果我提的话，他们的下一句话肯定是“问问脑外科激素能不能减”。所以，我干脆直接问脑外科去。在这个医院，医生会诊挺容易的，特别是他们管过的病人，我作为一个小实习医直接呼其它科医生，他们都很和气，也能很快解决问题。大家对会诊科室的意见也很重视，除非有严重不同意见，一般都会照做。我问了脑外科，他们说激素他们不需要，可以减，还应我的要求写了一段会诊意见，说明到底怎么减量。我就照着减了量。在主治医查房时我提出这个问题，说病人的血压和血糖控制不好跟激素有关，已经征求脑外科意见开始激素减量了，主治医很高兴。能够发现问题提出问题，那叫细心。能够自己想办法正确解决问题，不用上级医生操心，那叫“ＳＴＲＯＮＧ ＷＯＲＫ”。当然，是让上级医生省心了，还是跳过上级医生乱来，这里有个过犹不及的问题。在有疑问拿不准的时候，要多请示，尽量不要擅自主张，临床工作涉及的是人命呀。
另一件事很小。林先生做ＰＥＧ，医生给开上禁食２４小时的医嘱。问题是禁食医嘱一出现在病历里，病人的进餐医嘱就自动取消，需要再开才能有。还是我，老抽空使劲看林先生病历，想看看自己能做点什么让他赶紧好，这才发现林先生安上ＰＥＧ早就过了２４小时，咋还没有吃的东西呢。赶紧给开上那种流质的饮食，让护士从ＰＥＧ管里喂。这边医嘱开完（开了好半天，得找到适合ＰＥＧ管的那种流食，这事儿以前没干过），正要电子签字呢，身上挂的呼机响了。电话打过去，是管林先生的护士，说“你们大夫赶紧给开个啥饮食吧，你们不开饮食我们没发从ＰＥＧ管喂呀。病人一天多没吃饭了，再不吃该饿死了。”这里的护士好象对病人有负责制的，对病人满关心的嘛。
最后一件事发生在我离开内科Ｂ组病房后，林先生还没有出院。有一天我值夜班，要ＣＲＯＳＳ ＣＯＶＥＲ管内科Ｂ组病人，所以当天晚上林先生的事情归我管。白天的医生交班说林先生有些发烧，已经开了一些检查，让等结果回来处理一下。我管过林先生一个月，当然格外关心。查看病历，发现病人发热，血ＷＢＣ高，尿里大量白细胞，我知道林先生一直带着ＦＯＬＥＹ尿管，一看就是尿路感染。怎么处理，当然要用抗菌素。但到底用那种，在美国这儿是什么规矩，还有什么事情要做？三种办法，一种是瞎对付，一种是问住院医去，一种是查ＵＰＴＯＤＡＴＥ。我选择查ＵＰＴＯＤＡＴＥ。ＵＰＴＯＤＡＴＥ是大家很喜欢的一个网站，简明地介绍最新的诊断和治疗原则。美国这里行医，除了认主治医之外，也认“ＥＶＩＤＥＮＣＥ ＢＡＳＥＤ ＭＥＤＩＣＩＮＥ”。所以哪怕是小医生，如果按照ＵＰＴＯＤＡＴＥ上的原则办事，大家一般也会同意。一查，发现比较推荐的是ＣＩＰＲＯ（环丙沙星），另外，ＺＯＳＹＮ和ＶＡＮＣＯ也是可选的，但最好是依据培养的结果。于是，我给病人开了两个血培养，一个尿培养，让护士做完后再给病人用ＣＩＰＲＯ。等将来培养结果出来了，让ＴＥＡＭ Ｂ的医生们决定是不是要加用ＺＯＳＹＮ或ＶＡＮＣＯ。还有一件事既重要又容易被忽视，就是应该尽可能把ＦＯＬＥＹ尿管取掉。我知道林先生一直在用着尿管，离不开的。但用尿管有不同原因，如果是尿路梗阻，那只能继续用；如果是尿失禁，其实可以改用ＣＯＮＤＯＭ ＦＯＬＥＹ，套在外面，而不是插在里面。我跟护士说，把病人的ＦＯＬＥＹ拔了，换成ＣＯＮＤＯＭ ＦＯＬＥＹ试试，如果能排尿最好，如果不能排尿，反正也需要换ＦＯＬＥＹ。结果是病人可以用ＣＯＮＤＯＭ ＦＯＬＥＹ。
在林先生泌尿系感染这件事上，我处理得是相当及时和到位。可以不夸张地说，只有我，因为管过他一个月比较有感情才会处理得这么细致，换一个人值班肯定达不到这种程度。值班时很忙的，要同时管三四十个病人，还要到急诊室收病人，没有一点偏心眼对一个泌尿系感染一时死不了人的病不会这么认真的。但我知道，林先生已经命悬一线，他的身体已经禁不起大的打击了。泌尿系感染对一个比较年轻健康的病人可能不算什么大事，对于已经很衰弱的林先生来说，如果不积极处理，很可能老命就交代在这里。我是真希望看到他能出院去养老院。通常，实习医是听命令干活的最底层医生，大部分决定都是主治医和住院医做的。值夜班时不一样，一般来说，急诊病人住院医决定诊治的大方向；住院病人如果护士呼了，实习医能自己解决都自己解决，不麻烦住院医的。只有在这个时候，才是实习医的水平和认真程度最能ＭＡＫＥ Ａ ＤＩＦＦＥＲＥＮＣＥ的时候。通常值班时都是护士有事叫医生，但在林先生这件事上，我没等护士叫，我是主动到病房看病人，然后向护士交代该做的事情。护士的病程记录上说“下午病人发热，向值班医生汇报了。等待处理措施。八点钟，夜班医生‘某某’来到病房协助处理病人病情”，哈哈，真有点救星来到的意味，让我自信心很膨胀啊。作实习医，整天被人吆喝指挥，真需要有点事情给自己打打气，增强一点自信心。
用了ＣＩＰＲＯ，林先生的体温和白细胞几个小时后就有所下降。第二天，ＴＥＡＭ Ｂ正规军接手，主治医查房，又给加上了ＺＯＳＹＮ，几天后林先生好转出院了。据护士说，林先生快出院那两天，又变得比较能说，活跃了一些。总算是功得圆满。
最后，要评价一下林先生整个这件事。从用ＳＴＡＴＩＮ类药物引起横纹肌溶解，到硬脑膜下出血，到激素引起溃疡，到吞咽困难需要在胃上打个洞，还有就是长期用尿管引起泌尿系感染，好象都是医疗干预惹的祸。他也真是不走运，常见的问题象激素引起溃疡和用尿管引起泌尿系感染他赶上了，少见的从用ＳＴＡＴＩＮ类药物引起横纹肌溶解，和硬脑膜下出血他也招上了。是不是从此就得出一个结论，有病能不治就不治？也不是。第一，不是所有人都象他这么倒霉；第二，他的很多问题确实需要治疗；第三，到底还是现代医学救了他的命。
作一个医生，一生会看无数病人，很多病例到后来都会忘记了。但林先生这个病历我不会忘，一是因为他是那么倒霉，药物和各种治疗的副作用他都赶上了。再有就是因为这是我在美国行医早期就能通过自己的努力给病人的治疗ＭＡＫＥ Ａ ＤＩＦＦＥＲＥＮＣＥ的病例。当然，就算我脑子不好使真的忘了也没关系，林先生的故事已经写成了文章，留在了好几百在美华人的心里。
盼着再读新作!
pyschologist和psychiatrist不一样。前者一般是ＰＨＤ，不能开药的，只能做心理分析。psychiatry必须有ＭＤ学位，能开药，也能做心理分析，现在psychiatrist经常是太忙了，没功夫做心理分析，就把心理分析这一块直接甩给pyschologist。所以老的psychiatrist可能还比较会做心理分析，但也倾向于少做和不做了。年轻的psychiatrist在做心理分析方面不如有经验的pyschologist老道。有时病房里有的病人可能是装病，很难处理，年轻的主治医psychiatrist会请老道的pyschologist出马协助。那pyschologist目光炯炯，直指人心，话语犀利，真是厉害呀。不过，有不少老的pyschologist为人可和气了，大概跟他们在与什么人打交道有关。
pyschologist和psychiatrist问病人的性问题，用毒品问题是常规，都老油条了，说话平静，病人也不觉得受冒犯。不象有些内科医生问到病人用不用毒品时自己直不好意思。
还有，如果是差不多资历，好象pyschologist要听psychiatrist的。另外，pyschologist和psychiatrist（作为整体）之间还有争执，最主要的是pyschologist想争取处方权。这是题外话了。
不知为啥留言说这些，也许是我有点觉得第一个dr.言辞有点不妥,但也不确定是不是自己太敏感,所以想跟你确认一下?
Thanks again.
是不是值得申请residency program ，应该问你的师兄师姐，不应该问医生啊。所有的residency program都是very low pay，做住院医本来就不是赚钱／省力的差事，着眼点是完成住院医培训以后。
能不能请教一下你对clinical pharmacist 的看法. 我在考虑是不是值得申请residency program (another 2 years with very low pay)