微侃医林 134：杂志快餐 6—输血是否传染痴呆、颅内出血？
1 输血是否传染痴呆、颅内出血？
2 癌症筛查是否有用？
3 心衰加房颤射频治疗效果如何？
1 输血是否传染痴呆、颅内出血？
Intracerebral Hemorrhage Among Blood Donors and Their Transfusion Recipients
JAMA. 2023;330(10):941-950. doi:10.1001/jama.2023.14445
这是一个流行病学调查。如果一个献血的人以后发生自发性颅内出血，接受他/她的血液的人，是不是也会发生颅内出血。少见多怪，初看这个标题，我觉得是很奇怪的研究。
调查很简单。查血库记录，检查献血和受血者颅内出血登记。在瑞典跟踪了75万人，丹麦跟踪了32万人。每个人平均跟踪6年左右。结果：
瑞典的研究：一年内一次颅内出血发生率，接受无颅内出血血液者是1.28/1000，接受一次颅内出血血液者是1.55/1000 （统计无显著性），接受多次颅内出血血液者是2.60/1000。丹麦的结果类似。多次颅内出血发生率很低，差别没有显著性。
不过，献血者颅内出血发生率很低，特别是多次颅内出血者，瑞典是503/558032 = 0.9/1000，丹麦是249/210663 = 1.18/1000。用丹麦的数据计算，接受输血者一年一次颅内出血发生率是 1.18/1000 x 2.96/1000 = 3.5/1,000,000。
受血者发生颅内出血的危险大概可以忽略不计。 但是这个结果让我跌破眼镜。颅内出血成了传染病，成了HIV，乙肝丙肝的同类项。颅内出血者的血液里，究竟有什么东西，引起受血者颅内出血？
这篇文章只是流行病学调查，不能回答这个问题。
群友1：奇怪了，颅内出血应该是血压血管因素，和血液成分也有关，而且是少量。不知道献血后是否做血液处理，应该有消毒和低温。大蛋白能够遗留在去白红细胞悬液中。
Intracerebral Hemorrhage Among Blood Donors and Their Transfusion Recipients
JAMA. 2023;330(10):941-950. doi:10.1001/jama.2023.14445
同一期有一篇编者按文章，探讨这个问题。
文章说：Alzheimer 病，是淀粉样蛋白沉淀在大脑，也沉淀在大脑血管壁，叫大脑淀粉样血管病（Cerebral amyloid angiopathy CAA)。把外源性β淀粉注入狨猴的大脑，可以引起淀粉样血管病变。
我最初想，这并不奇怪。既然把淀粉蛋白注入大脑，当然要引起淀粉样变，包括血管淀粉样变。但是，注入大脑的淀粉样蛋白并不多，为什么引起广泛的病变？
不仅如此，同样的蛋白注入转基因老鼠，老鼠内产生了人类淀粉样蛋白的前体。这就是说，注入的蛋白，不是被动地沉淀在脑袋内什么地方就完了，还在繁殖还在变化。
2015年有个流行病学调查，发现注射了人垂体生长激素者，有的发生了大脑淀粉样血管病，有的发生了阿尔茨海默病。还有的人，移植了死者的硬脑膜，几十年后发生典型的淀粉样蛋白血管病和颅内出血。
作者认为，祸根是Prion。Prion 是类似蛋白质，但是比蛋白质更小的颗粒。因为很小，现有的消毒措施都不能把它灭掉。进入体内，脑内，可以复制，然后取代正常的Prion，引起老年痴呆、疯牛病、Creutzfeldt-Jakob disease和颅内出血或者更多。
以前知道Prion 可以通过脑组织传递。现在连脑组织提取的生长激素也可能传递，甚至输血都可以传递。没有什么消毒措施可以防止这种传递。可怕。国内那些拔苗助长，给儿女注射生长激素的父母，读读这篇文章。要让小孩长高，最好是采用物理疗法，爹妈一个抱头，一个抱脚，使劲往两边扯。
2 癌症筛查是否有用？
Estimated Lifetime Gained With Cancer Screening Tests
A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials
JAMA Intern Med. Published online August 28, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.3798
这是一篇综述，meta-analysis， 今年8月份发表。研究癌症筛查究竟有没有用，是不是降低死亡率。这篇综述选择的都是随机对照临床试验，总共涉及人数211万。这些癌症筛查包括PSA（前列腺特应抗原）、结肠镜、乙状结肠镜、大便隐血和乳房X关检查。
所有这些筛查，只有乙状结肠镜勉强有点作用。其它筛查都没用。这个我就搞不清楚了。结肠镜比乙状结肠检查的肠道更多，而且包括了乙状结肠。为什么乙状结肠镜有用，结肠镜反而没用？
综述引用的文章/随机临床对照实验及结果。
表一的总结。这些筛查，既不能降低各种原因导致的死亡率，也不能降低癌症死亡率。如最流行的乳腺X检查：每年乳腺癌死亡率，不筛查者是0.039%，筛查者是0.038%。每年所有原因死亡率，不筛查者是0.65%， 筛查者也是 0.65%。结肠镜：每年结肠癌死亡率，不筛查者是0.031%，筛查者是0.028%。每年所有原因死亡率，不筛查者是1.1%， 筛查者也是 1.1%。韩国韩流甲状腺癌，是国家级筛查癌症的失败例子，难道所有的筛查都是韩流？
读了这篇文章，我首先想到，以前推荐筛查，都是有证据的。美国最保守的医疗组织USPSTF（美国预防服务小组）也推荐了几个筛查： 乳房X检查，肠镜。USPSTF 今年5月份更新的乳腺癌筛查指南，把筛查的开始年龄推前到40岁。如果现在这篇文章证据充分，那么以前支持筛查的证据是不是不够科学？那么多专家，专家委员会是怎么研究证据的？ 没有时间把以前那些支持的证据仔细研究。可能仔细研究也研究不出名堂。
NEJM 9月21日一篇文章评论USPSTF 将乳腺癌筛查年龄提前到40岁证据来源和利弊。 作者认为： 1. 已有的随机临床实验，显示没有显著效果。2 USPSTF 的指南不是根据临床实验，而是根据统计模型。模型是否可靠精确，取决于输入的数据和假设。模型得出的风险降低结果，超过了临床实验结果。3. 相对风险降低可能产生误导。筛查40岁女性，可以把10年乳腺死亡率从0.3%降低到0.2%。10年绝对风险降低了0.1%，相对风险却降低了50%。4。 没有估计潜在的危害，如心理压力、恐惧和过度治疗的伤害。
这篇癌症筛查文章可以说是一个分水岭，推翻了美国加拿大西方国家多年的行医实践。但是主要的媒体都没有报道这篇文章。华尔街日报，纽约时报，华盛顿邮报都没有报道。几年前NEJM 发表了一篇文章，发现阿司匹林对正常人来说，没有预防心血管疾病的左右。文章在媒体引起一阵不大不小的轰动。两篇文章的不同待遇让我糊涂。
美国每年用于筛查癌症的钱是600个亿美元作用。 这些钱都打水漂了？媒体不报道，是不是不想伤了既得利益者，包括我这样的人？
3 心衰加房颤射频治疗效果如何？
Catheter Ablation in End-Stage Heart Failure with Atrial Fibrillation
August 27, 2023
DOI: 10.1056/NEJMoa2306037
NEJM 一篇文章，研究心衰病人加房颤，射频消融治疗房颤，是不是比单纯用药治疗好？
药物治疗，不容易恢复正常窦性节率。射频消融，恢复窦性节率的成功率更高。这篇文章，实际上是研究对于心衰加房颤的病人，是只控制心率（rate control）就行，还是应该恢复正常窦性节率 （rhythm control）。
大部分病人房颤的治疗，传统是控制心率加抗凝剂防止中风，不需要将房颤转为窦性节律。因为心脏射血，主要靠心室。心房收缩，只贡献了15% 的心输出量。失去这15%，关系不大。不过，也有人说 15% 是误导。心房的功能，在于通过扩张，保持静脉血液不断回流。失去心房功能，心输出量会减少75%。 作者没有列出实验证据，心房对心输出量75%的贡献大了一点。贡献真是这么大，每个房颤病人都有严重心衰。大部分房颤病人并非如此。
只取15% 的理论。如果心室功能正常，没有心衰，失去心房动力，也许关系不大。但是心衰，心室射血功能弱。心房对心输出量的贡献，就不止15%。能够恢复这15%或更多的贡献，可能增加心输出量，改善心脏功能。
结果：与药物治疗比较，射频消融降低所有病因引起的死亡率，但主要是降低心血管疾病死亡率。两年心血管死亡率，药物组是19%，射频组是6%。还降低使用人工心脏，心脏移植的机率。
根据这个试验，可以说所有心衰加房颤的病人，都应该作射频消融术。这里的心血管医生，并不热衷作射频消融，也许是太麻烦。挣的钱不值得付出的劳力。他们热衷作食道心脏超声波电击复律（Transesophageal echocardiographic cardioversion TEE CV）。95%的病人都不需要TEE CV， 而且几天十几天又回到房颤。也许后者轻松，挣钱容易。没有指征没关系，只要保险公司不拒绝出钱。没有效也没关系，几天后房颤复发，正好又赚一笔。
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幕鼓晨钟
2023-10-08 13:26:59你的文章, 通常会给我启发, 或加深我对某种事情的看法. 谢谢！