微侃医林 139：抗菌素尿管滥用
病例 1： 女， 70 多岁。身体健康，没有什么过去史。不知道什么原因，左踝关节内侧感染，蜂窝组织炎。被下面一个医院收入院。 上了两个抗菌素： 万古霉素和哌拉西林/他唑巴坦。治疗了不知多久，突然发现肌酐差不多7 mg/dL。 赶快把病人转过来。
到了这个医院，停掉上面的抗菌素，上皮质激素,透析了几次。 肾脏活检，发现是急性肾小管和肾间质炎症。
病人慢慢恢复。我接手后第二天，让病人出院。
万古霉素和哌拉西林/他唑巴坦是个危险的组合。万古霉素用于治疗耐药性金葡(MRSA)，发现使用已经67年。对金葡仍然有效，可以说是奇迹。万古霉素自身不至于引起肾功衰，但是合用其它影响肾功的药物，如以前用的链霉素，庆大霉素，则可能引起肾衰。哌拉西林/他唑巴坦本身对肾脏没有影响，但是可以促进万古霉素对肾脏的毒性。只有一个流行病学调查， 250左右病人。 两个药合用，急性肾功不全的发生率是28%。
每次看到什么医生合用这两个药，我总是提心吊胆, 总是要查查没有硬的应用指征。 如果没有，我就停止一个或者两个。
蜂窝组织炎，用第一代头孢菌素就可以了。不知道那里的医生为什么要上这两个抗菌素。
很多医生的思维模式，只要感染严重（是不是真严重还不清楚。 这个病人的蜂窝组织炎，我认为并不严重），就上最高级的抗菌素。选择抗菌素，不是看病情是否严重，而是看可能的细菌是什么。蜂窝组织炎，往往是链球菌感染。用不着抗耐药金葡的万古霉素，更用不着抗绿脓杆菌，厌氧菌的哌拉西林/他唑巴坦。
虽然经常都在警惕这两个药组合引起的急性肾功不全，这还是第一次遇到。一个肾脏科医生说： 他一年内遇到5-6个。
病例 2： 女，70 多岁。一天感到虚弱，来到医院。急诊室一查，尿常规阳性。把病人收入院，入院诊断是 1： 尿路感染、败血症。 2 虚弱，因为尿路感染所致。上抗菌素Ertapenem， 因为病人以前的尿培养发现的大肠杆菌，几乎对所有的抗菌素都耐药，除了Ertapenem 这一类药。Ertapenen 属于碳青霉烯类（Carbapenem), 广谱、强效，对大部分耐药菌株有效（到现在为止），除了耐药金葡。
我接手的时候，病人已经住院几天。对于尿常规阳性病人，我的第一个问题是，有没有尿路感染症状？有症状需要上抗菌素，没有则不需要上抗菌素。不少医生，几乎不问病人有没有症状。 只要尿培养阳性，就是尿路感染，就要上抗菌素。
查房问病人。她有一点虚弱，说不上严重，完全不需要因为这点虚弱住院。再问有没有尿路感染的症状—尿急，尿频，尿痛？回答没有。我告诉病人，她不需要抗菌素。我准备让她出院，停止抗菌素。病人没有意见。
回头再查了一下过去几天的记录。收病人入院的医生找传染科会诊。传染科上了这个抗菌素。我想，这个传染科医生究竟知不知道尿路感染，用抗菌素的指征？ 这是他的专科，不是我的专科。太多的病人，膀胱里的细菌都是广谱抗药，因为他们用了太多的抗菌素，不管有没有使用指征。 这些病人，除了Ertepenmen 这类药，再也没有其它抗菌素有效。Ertapenem 这类药，只有三个： Ertapenem, Meropenem 和Imipenem。如果细菌对这三个抗菌素也耐药，而有真的被感染，再也没有抗菌素可用。
很想不理睬传染科医生, 但是传染科医生有医院撑腰。 又下医嘱上这个抗菌素。病人就受点委曲吧。过了两天，病人出院。出院后在外面的注射中心继续注射抗菌素。
病例3： 男，80 多岁。 过去史： 高血压、糖尿病和心衰。患膀胱癌7-8年，安尿管5-6年。一天，发烧低血压，来到医院。急诊室查：尿常规阳性。收入院。 入院诊断是膀胱炎，败血症休克。病人收到ICU，上大炮级抗菌素 Meropenem加万古霉素。输液，上去甲肾上腺素。
第二天我接手，看完资料，病人的诊断治疗没有什么问题。又查了一下以前的记录。 病人半年内，住了4次院。每次都是尿路感染，败血症休克。败血症休克死亡率很高。 这个病人也许不是每次都是败血症休克。也许他身体还不错，每次都挺过来了。
我的问题是：这个病人为什么频繁发生严重感染？ 有没有办法减少他感染和败血症休克的机会？ 频繁感染的原因很可能是尿管。有没有办法去掉尿管？
查房： 病人脸色苍白、消瘦。但是一开口，中气很足。问护士，去甲肾上腺素的量已经很低。病人也许没有休克，也许恢复很快。
病人的妻子女儿都在病房。 我问病人：你频繁感染，每次感染都意味着生命危险。感染频繁的原因，应该是长期放置尿管。但是你为什么安了几年的尿管？病人回答： 他膀胱手术后，总是尿失禁，因此安了尿管。我说：尿失禁不是安尿管的指征。尿失禁加上腹股沟皮肤感染才是安尿管的指征。我问他愿不愿意试试拔出尿管。病人和他的妻子女儿都很愿意。
我告诉他们，今天不急。我得把感染进一步控制， 等他足够稳定，有精力应付拔出尿管后的麻烦，才开始试验。
当天过去。第三天，病人不需要去甲肾上腺素维持血压，没有发烧。抗菌素有传染科管，我只是提醒了一下，病人尿液培养是大肠杆菌，对大部分抗菌素敏感。也许没必要用大炮级抗菌素。
到了ICU，病人，病人的妻子女儿好像都在等我，等着拔尿管。下医嘱拔尿管，告诉护士，帮助病人用座便器拉尿，同时給病人穿尿不湿。我告诉病人，最初拔了尿管可能不习惯，不舒适。但是他要坚持。过了两三天，病人不能自己拉尿，但是没有尿潴留，只是尿失禁。病人出院。
我想： 当初安尿管的医生，究竟想过尿失禁是不是安尿管的指征？ 以后病人尿路感染那么多次，那么严重，有没有医生想过要寻找并消除病因？
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樱紫
2023-11-13 17:43:06这里有些医生最喜欢开抗菌素，止痛药和steroids