微侃医林 150：细菌性还是结核性腹膜炎
病人30 多岁，来自南美一个小国家。腹痛一个多月，来急诊室几次都被出院。大概年纪太轻，急诊室医生不认为是大问题。出院后2-3天腹痛加剧，又来到医院。CT 发现有腹水。于是收入院，入院诊断是细菌性腹膜炎，上抗菌素Zosyn。
第二天我接手。查了一下： 病人没有过去史。白细胞正常，已经作了腹腔穿刺抽液体。
看了一下CT。腹腔里好像有弥漫的慢性炎症，腹水看起来很沾稠。肝功正常。一般而言，腹水主要是肝硬化所致。肝硬化引起腹水，腹水又引起细菌性腹膜炎。这个病人肝功不像是有肝硬化。 CT 也没有报告肝硬化。即使是肝硬化腹水，也不是这种沾稠的腹水。另外，大网膜和肠壁也有水肿或者慢性浸润。
这个病人像是有慢性腹膜炎。慢性腹膜炎的病因又是什么？这个南美国家，结核发病率很高。结核性腹膜炎，是我唯一能想到的原因。
找传染科会诊。大部分时候我不喜欢会诊，自己处理就行。但是我上一次诊断治疗结核，是几十年前当学生时候的事。那一大堆结核检查，就让传染科操心吧。
查房：病人看起来很重，半睡半醒，抱怨腹痛。查体：心肺正常。 腹部很紧张，严重压痛反跳痛。腹膜炎是没有疑问的。虽然怀疑是结核性腹膜炎，我决定继续用抗菌素 Zosyn。因为我不能肯定是结核还是其它细菌感染。
传染科下午会诊。作了一大堆检查。干扰素试验， PCR，耐酸杆菌培养。痰液和腹水耐酸杆菌培养。
第三天。先查化验结果。腹水白细胞2000多，这是很高的。其中淋巴细胞站45%，单核细胞也占45%。白细胞超过250，就算是细菌性腹膜炎。 但是升高的白细胞，应该主要是中性粒细胞。淋巴细胞高，也许是结核。单核细胞高，不知道是什么原因。涂片没有发现细菌，也没有发现耐酸杆菌。从这些结果看，细菌性腹膜炎的可能性很小，结核性腹膜炎的证据也不够。
查房： 病人看起来头脑清醒。没有症状。 按了一下腹部，不紧张，没有压痛。可以说正常。一夜之间，就从严重的腹痛，变成没有腹痛。病程进展，只能是细菌性腹膜炎。
过了2-3天， 腹水细菌培养，耐酸杆菌培养都是阴性。PCR 也是阴性。耐酸杆菌培养，常规要等6个星期以上，才能肯定是阴性。我不想等那么久。 这个病人对抗菌素（不是抗结核的抗菌素）的反应那么好，结核的可能性不大。化验结果都不支持细菌性腹膜炎， 但是临床进程是典型的细菌性腹膜炎。就按细菌性腹膜炎治疗吧。让病人出院，抗菌素改为口服，很快就把他忘了。
一天，一个同事让我看CT，问我是什么？我说： 这个CT 怎么这么眼熟呢。这是我曾经治疗过的病人。我怀疑是结核。但是耐酸菌和PCR 都是阴性。这个病人出院了，我也不知道究竟是什么病。
同事说：病人就是结核。这种病人，抽腹水作细菌培养，查PCR 没用。因为结核菌已经进入组织。 只能作活检。大网膜活检，发现有结核菌。
我问： 你这么知道的那么清楚？
同事是印度人。 他说：印度结核很多。 他来美国前，在结核病院干了几个月。
我说：我运气好或者不好，来美国前在结核病院只呆了一个月，还是当医学生的时候。
20多个同事，这种刨根问底的同事，只有2-3个。
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